소엽 상피내암과 유관암 동시 진단시 진단금

Question

유방암 수술 후 조직 검사시 소엽 상피내암과 유관 상피내암, 유관암을 동시 진단 받았는데 보험사에선 조직 검사를 한 번 받았으니 일반 암에 대한 진단금만 지급한다고 합니다

보험은 일반암과 유사암 모두 가입되어 있고

소엽과 유관은 다른 조직이고 진단서에 코드도 모두 기재되어 있는데 부지급이 맞는건지 궁금합니다

보험사에선 이런 경우 큰 금액만 지급하는거라고 하는데 약관을 읽어봐도 그런 내용은 찾지 못했습니다

어떻게 대처하는게 좋을지 전문가분들의 의견 부탁드립니다

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

소엽상피내암과 유관암이 각각 다른 조직이고 병리코드도 모두 기재되어 있는데 보험사에서 한 번의 조직검사로만 일반암만 지급한다는 건 약관 해석에 따라 달라질 수 있습니다. 만약 약관에 중복 지급 제한이 없다면, 병변이 별개인 경우 각각의 진단금 청구가 가능하답니다.

Answer 2

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

소엽 상피내암(LCIS)과 유관암(IDC), 유관 상피내암(DCIS)을 동시에 진단받은 경우, 각각이 해부학적으로 다른 조직이며 병리학적으로도 별개의 병변이라면 진단금을 하나로 묶어 지급하는 보험사 결정에 이의제기할 수 있는 여지가 있습니다.

보험사에서 조직 검사를 한 번 받았으므로 일반암 진단금만 지급한다는 주장은 보험 실무 관행에 근거한 것이지만, 진단서에 각 병변이 별도의 질병코드로 명시되어 있고 다발성 병소로 판단될 수 있다면 이는 단순한 1회 검사로 환산하기 어려운 상황입니다.

정확히 약관을 통해서 주장해야합니다.

지급도, 부지급도 반드시 약관을 통해 해석되어야 합니다.

만약 애매하다면, 약관법 제 5조 2항 작성자 불이익의 원칙에 따라 작성자인 보험회사가 아닌 포괄적 동의 후 싸인만 한 '보험소비자'에게 유리하게 해석하여야 합니다.

정확히 어떤 회사의 어떤 상품이고, 언제 가입을 하셨는지를 알아야 말씀하신 약관에 따라 정확한 답변을 드릴 수 있을듯 합니다.

Answer 3

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

이러한 암들은 일반암 또는 유사암으로 분류가 되어 있으며, 소엽상피내암은 유사암. 그리고 유관암은 일반암 으로 분류를 하기도 합니다. 이러한 것은 보험약관에 중복 지급 불가라는 말이 있으면 이러한 부분이 지급이 되지 않지만, 그러한 항목이 보험약관에 적혀있지 않다면, 법적 소송 등을 통해서도 결국 가입자가 유리하게 적용이 되고 있습니다. 이는 약관해석의 원칙이라고 하며, 보험사에서는 이러한 부분이 있다면, 개정을 해서 진행을 해야 하며, 그것이 아니라면 보장을 해야 합니다.