상해로 법원이 지정한 대학병원에서 장해진단서를 발급 받았습니다. 이걸로는 개인보험의 후유장해보험금의 청구가 불가능한건가요?

Question

정형외과 검사결과 상해로 인해 관절 각도의 제한범위가 영구로 표기된 맥브라이드 진단서를 발급 받았는데 보험사에서 준용하는 장해진단 방식의 지급률%가 적힌 별도의 규정집을 찾아보니 굳이 AMA장해진단서를 받아서 측정을 하지 않아도 현 상태에서 각도가 얼마나 제한이 됐는지 객관적으로 충분히 알아 볼 수가 있습니다.

(심한장해-해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동 범위의 4분의 1이상 제한이 됨. 20%)

장해 지급률도 서로 엇비슷합니다.(맥브라이드의 노동능력상실률이 AMA방식의 장해율보다 조금 더 높네요.)
이럴때도 보험사에선 오직 AMA장해진단서로만 제출하여 평가를 받길 고집하는건가요? 아니면 법원 지정 대학병원의 맥브라이드 신체감정서에 적힌 각도 제한을 수용하여 해당 장애상태를 인정하고 보험방식(AMA)의 장해%로 지급률을 재지정해서 후유장해보험금을 지급을 해주나요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

결론은 소송전까지는 보험사에서 맥브라이드 방식을 인정하지 않습니다.

원만한 합의가 안된다면 손해사정사 선임해서

소송 하는수 밖에 없습니다.

Answer 2

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이럴때도 보험사에선 오직 AMA장해진단서로만 제출하여 평가를 받길 고집하는건가요? 아니면 법원 지정 대학병원의 맥브라이드 신체감정서에 적힌 각도 제한을 수용하여 해당 장애상태를 인정하고 보험방식(AMA)의 장해%로 지급률을 재지정해서 후유장해보험금을 지급을 해주나요?

: 원칙은 AMA 에 따른 측정을 해야 합니다.

이는 맥브라이드와 AMA 상 관절운동범위는 기준이 되는 정상 운동범위도 다르기 때문에 환산하기가 어려움이 있으나,

만약 환측의 운동범위가 확연하여 환산하여도 적용활 수 있는 수준이라면,맥브라이드 평가법에 따른 장해진단서를 가지고도 손해사정은 가능합니다.

감사합니다.

Answer 3

안녕하세요. 이영찬 손해사정사입니다.

맥브라이드 진단서에 해당 관절의 각도가 적혀 있으면 그 내용으로 가능합니다.

제한된 각도는 없고 단순히 노동 능력 상실율만 적혀 있다면 그 노동 능력 상실율과 개인 보험의 장해는 다르기 때문에 처리가

불가합니다.

Answer 4

안녕하세요. 박석원 손해사정사입니다.

장해부위가 어딘지 모르겠지만요

관절운동범위 측정방식이나 적용방법이 맥브라이드방식과 AMA방식이 조금 다를 수 있습니다.

그리고 맥브라이드방식에서의 장해율의 의미는 노동능력상실정도를 백분율(%)로 표시한 것이고 개인보험에서의 지급률은 신체 각 부위의 장애정도에 따라서 보험가입금액 대비 지급하는 금액을 백분율로 표시한 것입니다.

따라서 실제 후유장해 상태를 평가방법에 따라 판단해야 하는데 경우에 따라서 각 평가방식에 따라서 별도의 후유장해진단서가 필요할 수 있고 그렇지 않을 수도 있습니다.

후유장해진단서, 보험증권을 지참하고 손해사정사 대면 상담을 해보시라고 권유드립니다.

Answer 5

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

맥브라이드의 경우 노동능력상실율에 의한 장해진단서이며 개인 보험의 경우 신체 장해와 관련된 장해진단서이기 때문에 별도 발급을 받아야 합니다.

가입하신 약관의 장해분류표를 지참하여 별도 장해진단을 받아 처리하셔야 합니다.

Answer 6

안녕하세요.

후유장해진단서 발급은 보통 사고 난 날짜로부터 6개월이 지난 시점에서 이뤄져야하며 보험금을 청구했다고 해서 바로 보상을 받을 수 있는 부분도 아니랍니다.

​더욱이 보험사에서는 현장심사를 통해 지급 여부를 재검토를 진행하게 되는데 이 과정은 보험사 측에서

유리한 결과를 이끌어내기 위한 과정이라고 보셔도 됩니다

​때문에 진단서가 나왔다고 하더라도 보험사에서는 현장심사의 과정을 거치며 제3의 기관의 자문도 받기 때문에 청구한 대로 보험금을 지급받는 게 어려운 건 당연하고, 삭감되거나 면책되는 경우가 많습니다.