상해코드인데 왜 상해수술비가 면책일까요?

Question

왼쪽 새끼손가락인대파열로 철심 박고 6주동안 있다가 빼냈어요 보험금청구를 했는데 다른보험사에서는 지급이됐는데 c보험사에서만 엑스레이 판독의가 양쪽 퇴행성변화 라고 했다고 상해로볼수없다고. 수술비 지급을안해줍니다 제가 2024년12월에 운전자상해를 들었거든요 엑스레이판독지 초음파판독지 원하는대로 제출했는데 어이가없네요 그러더니 손해사정사를 보내서 현장조사를 하겠다고해서 그러라고했어요 1월12일쯤 옥상 창고박스 정리하다가 사이에 손가락이 끼어서 뺐는데 조금 비틀렸다

멍들고 붓고해서 소염제와진통제3일 먹고 병원엔 안갔는데 그때는 멀쩡하던 손가락이 언제부터인지는 모르겠는데끝마디가 구부러서 안펴진다 동네정형외과에 갔더니 인대가 파열된거 같다고 진료의뢰서 써주시면서 병원 추천을해주셨다 수술하신 원장님이 이 나이에(66생)퇴행성 없는사람이몆명이나되겠냐고 초음파를봐야지 엑스레이에는 나오지도않는데 원장님하신 말씀까지다했어요 옥상창고사진 찍어가고 다했어요 보험사에서 전화왔는데. 결국엔 면책이랍니다 더하겠하면 제3으료기관에 자문을 구하는수밖에 없다고하는데 일단은 알았다고하고 알아보고 전화한다하고 끊었어요 이런경우 어떻게해야 보험금을 받을수있을까요?넘~괘씸해요 좋은 답변 부탁드려요

Answer 1

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

우선 해당 경우에는 민원을 신청하시는 것이 답입니다.

즉, 금강원 등에 정식으로 민원 제기 시 보험사에서 해당 건에 대해서 재결정을 하던지 할 것이기에 해당 방법이 최선입니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

상해수술비가 면책인 경우는 엑스레이 판독이 퇴행성 변화로 나와서 외상으로 인정되지 않기 때문입니다. 하지만 손가락 인대파열이 외상에 의한 것임을 의료기록과 주치의 소견서로 명확히 입증하면 보험금 지급 가능성이 높아집니다. 민원 제기와 의료자문 요청, 그리고 타 보험사 지급 사례를 참고하여 적극적으로 소명하는 것이 중요하며 필요시 전문가와 상담하는 것도 좋은 방법입니다. 보험사마다 해석 차이가 있으니 꼼꼼히 증빙자료를 준비하는 것이 핵심입니다.

Answer 3

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

분명 진단에 S코드로 나온것이겠지요? 근데 부지급이라구요? 정말 선생님께서 쓰신 상황만 봐도 너무 어이가 없고 화가 나네요. 보험사들은 왜 소비자에게 자꾸 안좋은 인식만 심어주는건지...더군다나 타사는 지급이 되었는데 말씀하신 보험사만 부지급이다? 정말 말이 안되는거죠.

심사과랑 더이상 싸우지 마시고 그냥 금강원에 민원 넣으시면 될 듯 해요. 심사과랑 말다툼을 해 봤자 앵무새처럼 같은 말만 반복 하니깐요.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 4

자세한 사항은 의료기록 검토를 해야 할 듯 합니다.

퇴행성 변화가 보이는지가 중요한 쟁점이기에 의료기록이 중요합니다.

바로 자문을 가면 원하시는 결과가 나오지 않을 수 있으니 치료병원에서 상해에 대한 소견서 정도 받아두시고 나머지는 의료기록 검토를 다시해서 청구여부 결정해야 할 듯 합니다.

Answer 5

안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.

질문을 보니 정말 약이 오르네요. 괘씸합니다.

현재 상황으로 보면, 질문자님이 많이 지칠거 같습니다.

부탁드립니다.

"포기하지 말고 끝까지 소명하셔서 보험금 받으시길 바랍니다!"

● 솔직한 제 생각

• 혼자 싸우기 힘들겁니다. 전문가의 도움이 있다면 좋은데..

  손해사정인을 고용하는건 비용이 많이 들죠.

  상해수술이라 보험금이 크지 않을거라,

  손해사정인을 고용할 수는 없을 거예요.

• 그렇다면 힘들더라도 혼자 분쟁을 이어 나가야 해요.

  이미 1차로 보험금청구도 했고,

  +추가 서류도 제출했는데 면책됐고,

  면책을 받아 들이지 못하면,

  "제3기관 의료자문"으로 간다고 했어요.

  특히 타사는 지급을 했는데 여기만 이러니

  고객입장에서 정말 답답하게 됐는데요.

  ● 저라면 이렇게 할거 같아요.

  1. 보험금 부지급 결정문 (공식서류) 요청

     -> 정확하게 못주는 이유를 공식적인 문서로 받아요.

  2. 의사소견서 다시 준비 발급 받아요.

     -[부지급결정문]에 못주는 이유가"퇴행성"이라 되어 있다면

     -금번 수술은 다쳐서 (상해로) 시행됐다는 내용을 넣어줘야 합니다.

     (예) "해당 손가락 인대파열은 환자가 보고한 외상으로 인해 발생한 손상이 주된 원인으로 판단되며, 퇴행성 변화와는 무관하게 외력에 의한 급성 손상으로 수술이 진행되었음."

  3. 타 보험사의 [보험금지급내역서] 공식서류도 요청합니다.

  4. 보험금지급 민원을 제기 합니다.

     -진단서 / 소견서 / 부지급결정문등의 자료도 첨부해요

     -부지급결정이 부당함을 작성합니다.

     (소견서 내용대로 상해로 인해 수술받게 됐음)을 잘 소명합니다.

     -동일 사고로 지급받은 타 보험사의 [보험금지급내역서]도 첨부합니다.

  5. 민원은 해당보험사 와 금융감독원에도 제기 할 수 있습니다.

     -못주는 이유가

     -의사소견으로 잘못됨이 확인되고,

     -동일사고로 타보험사 지급까지 확인되기 때문에

     이렇게 정리해서 다시 보험금 지급 민원을 제기 하면 보험금지급이 되지 않을까 판단합니다^^

Answer 6

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

이런경우 어떻게해야 보험금을 받을수있을까요?

: 해당 사안의 분쟁은 질문자는 상해사고로 인한 인대파열이라는 주장이고, 보험사는 상해사고가 아닌 질병으로 인한 즉 퇴행성으로 인한 인대파열이라는 주장으로 해당 인대파열의 기전에 대한 문제입니다.

해당 분쟁에 대하여 현재진행사항이 보험사에서 자문을 했는지는 알수 없으나, 자문을 했다면 제3기관의 자문을 받아 판정을 받아보자고 하는 것은 일반적인 대응으로,

현재로써는 주치의에게 해당 인대파열을 상해사고로 볼수 있는 검사상 의학적 소견이 구체적으로 무엇인지를 소견서를 받아 적극 대응을 하셔야 합니다.

Answer 7

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

사고가 난뒤 곧장 이루어진 수술이 아니라 본인도 모르게 진행된 퇴행성이라 보험사에서 질병으로 보는것일 수도 있습니다 보험사마다 다 똑같이 적용하지는 않을 수 있습니다 코드가 질병코드 상해코드가 다 있을때 기왕증을 고려해서 부지급이 되었을 수도 있습니다 보험사마다의 기준으로 진행하고 처리하는것이나 금액을 떠나서 다른 보험사에서는 지급된 사유가 있으니 손해사정사와 상의를 해 보는것도 좋을듯 합니다

Answer 8

인대파열에 대해서는 초음파나 mri 등으로 보아야 정확한 판독이 가능하며 엑스레이만 보고 건측과 환측의

뼈사이 거리만 측정하여 퇴행성이라고 판단한 것으로 보입니다.

초음파 판독결과에 최근에 파열된 것이 확인이 되면 어지간하면 상해로 보상이 되나 직접 검사를 하고 치료를

한 주치의의 판단보다 본인들의 자문결과만으로 지급을 하지 않는 M사와 같은 경우도 있습니다.

상해로 인한 것이 확실하다는 판단이 들면 제3의료 기관에 감정을 받는 것이 그나마 가장 빠르게 보상을 받는

방법이기는 하며 최근 금감원 민원을 넣는다고 하더라도 이전만큼 효과가 없고 그 결과도 결국 재판정을

받아보라는 것으로 나오는 경우도 있으나 민원이 자꾸 쌓이면 조금은 변화가 생길 수도 있다고 봅니다.

Answer 9

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

퇴행성변화라고 하는 부분이 상해 면책에 영향을 주었다고 봅니다. 퇴행성변화는 손가락 관절을 많이 사용해 뼈를 싸고 있던 연골이 닳아서 생기는 퇴행성 질환으로 손가락을 과도하게 사용하다 보면 손가락 관절 주변의 근육, 힘줄에 반복적인 충격이 가해져 염증을 일으키고 손가락 관절염으로 발전하는 퇴행성변화로 본 것입니다. 이는 기왕증의 일종으로 상해로 보지 않게 됩니다. 상해는 외래성 외부의 충격에 의해서 우연성 예측할 수 없는 급격성 피할 수 없을 정도로 빠르게 인데 퇴행성변화는 기존에 손가락 관절에 일으켰던 문제로 인해서 발생한 것이기 때문에 내재성이며 예측이 되는 우연성에서 벗어나기 때문에 상해로 볼 수 없는 것입니다. 판독의가 퇴행성변화로 보면 상해로 볼 수 없기 때문에 따로 방법은 없습니다. 받는 방법은 기존에 퇴행성변화라는 판독을 안 받고 전적으로 외부의 요인에 의해서 발생한 것임을 증명해야 하는데요. 방법이 없습니다.