안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 박경식보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
■ 대부분은 -> 됩니다!
그러니 청구해보시면 아마도 나올겁니다.
● 단!, 왜 시원스럽게 된다 / 안된다 로 말을 못하냐면요!
약관상 "치료를 목적으로 하는 건" 보상이 되는데요!
치료의 목적이 내선택이 아닌 [의사의 판단으로 그 치료가 필요한지를 결정]해야 합니다.
11년넘은 제 보험 경험상.
- 일단청구하면 대부분지급을 하긴 합니다.
- 실손청구시 소액이기 때문에 진료비 영수증 만으로 청구가 가능하나,
보험사에서 지급사유로 부적합하다 판단될때는,
현장실사를 나가거나 진료차트(또는 소견서)등의 서류를 추가로 제출하라고 합니다.
중요한건 이때!!! 병원의 반응입니다!
- 사실 단순감기로 볼수 있는 상황에서 고가의 주사처방을 [의사인 내가 꼭 필요한 치료]로 판단했다고 하면, 그 의사(병원)는 과잉진료케이스로 불편한 일이 생길 수 있답니다. (과잉진료관련한 조사를 받을 수 있음)
그렇기 때문에 현장조사를 나왔을때 이건 내 처방이 아니라, 고객의 요청으로 처치한거라 할것이구요!
또는 서류(의사소견서)에 보험청구 가능하게 필요한 치료였다 표기해 달라고 하면 대부분 거절 할 것입니다.
사실 의사들도 매출(?)은 올리고 싶기 때문에,
꼭 필요한 상황이 아니더라도, 과잉치료임에도 그렇게 하는것이죠!
공공연하게 환자들에게
"소견서는 못써주지만, 청구하면 90%이상 나오니까 주사 맞으실래요 말래요?" 라고
시원하게 까놓고 말하는 경우가 많답니다^^
질문자님과 저 같은 고객의 입장에서는 모조건 받고 싶고,
의사입장에서는 위험(내책임)은 피하되 매출은 올리고 싶고 그런거죠^^
보험사 입장에서는 소액건이라 조사보다 지급이 낫다 판단하고 지급하는거구요.
(물론 청구가 빈번하거나, 가입초기인데 청구시 조사는 하겠지만요)
* 질문자님께서 병원갔을때 [주사 맞을지 말지, 의사가 내게 선택권을 주었다]면
청구했을때 보상 안나와도 할말 없는게 사실입니다!
다만, 대부분은 지급을 하니 안나오는 한이 있더라도 청구해 보시기 바랍니다^^
