대장용종제거 질병수술비 청구 문의드립니다

Question

검진에서 대장용종을 생검 제거하여 상병명에 결장의 폴립 (k635)로 되어있습니다.

근데 소견에 직장에서 용종을 발견하였다고 되어있어

보험금 지급 거절 사유인 '직장 또는 항문관련질환, 치핵(K60~K62, K64)'

에 포함된다고 지급을 거절당하였습니다. 질병코드로는 미지급 코드가 아닌데도요

직장이라는단어가 들어가있더라도 질병코드로 지급하는게 더 우선아닌가요?

이 경우 보험금 지급 받기 힘든가요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

직장과 결장은 다르니 보상담당자에게 언급을 하세요.

그리고 질병수술비특약 중에서도 대장용종은제외 되는 특약이 있으니 본인 증권을 참고 해보세요.

Answer 2

안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.

직장은 대장과 별도로 항문질환으로 보기 때문에 제외가 되고 있습니다. 질병수술비말고 종수술비나 N대 수술비에서는 보장을 받을 수 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 조형선 보험전문가입니다.

보험일을 오래 하면서 질문 주신 상황과 같이 황당하고 어이없는 경우는 또 처음보네요. 실비에서 보장하지 않는 사유인 직장항문질환은 우리가 흔히 아는 치질입니다. 분명히 결장 폴립으로 코드를 주셨기에 이는 말씀하신 용종제거가 맞습니다. 이 내용은 금감원 민원 사항이네요. 우선 민원 제기 하기 전에 다시 연락하셔서 보험금 부지급에 대한 "부지급내역서(사유서)"를 서면으로 요청하십시오! 항상 민원을 제기하실 때도 이러한 서류가 엄청난 힘을 발휘합니다. 질문자님께서 이래저래 알아보고 공부하지 않으셔도 부지급한 보험사에 숙제를 던지면 됩니다. 서류로 달라고 하면 쉽사리 부지급하기도 힘들어집니다. 만약 저 내용으로 사유서를 써준다면 그 내용으로 금감원에 민원을 제기하시면 되겠습니다.

도움이 되었길 바랍니다. 감사합니다. - 경청하고 공감하는 보험전문가 조형선

Answer 4

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

k635는 결장의 폴립입니다. 치료내용 부분에 대장내시경중에 제거 하였다고 적혀 있으면 지급이 되는데 직장의 경우는 면책입니다.

직장 또는 항문관련 질환에 포함된다고 보험사는 생각하는 겁니다.

이러한 경우 어쨌든 의사분과 이야기 해서 치료내용에 대장으로 변경을 해 보시는게 좋을

것 같으며 안되면 결국에 보험사와의 분쟁은 금감원에 민원을 넣어서 해결하셔야 합니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 조직검사 결과지를 구비후 재지급 요청해보시면 좋을거 같습니다.

- 병리사 결장폴립이라면 보험회사에서 미지급할수 있는 근거가 없을것 같습니다.

Answer 6

안녕하세요. 금다경 보험전문가입니다.

지금 고객님 상황으로는 항문관련 부담보가 걸린상황인것같아요.관련해당사항에는 지급하지않는다 라고몇년동안 이러조항이 있어요

Answer 7

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

질병코드로 지급되는 것이 보통이나 위 경우 소견서에 직장 관련 사항이 있기에 진료 내역을 검토해야 할 듯 합니다.

의료진에서 소견서 내용 확인해 보시고 대장 용종이라면 이 부분에 대한 소견서 등 증거 자료 확보 후 다시 청구해 보시기 바랍니다.

Answer 8

안녕하세요. 장창희 보험전문가입니다.

선생님께서 적어주신 내용 상 직장 또는 항문관련질환, 치핵 (K60~62, K64)라는
범위내에 K63이 빠지셨기에 지급을 안하는것일 수 있습니다

연락 주시면 최대한 지급 받으실 수 있게
도와드리도록 할게요

보험사마다 다르기 때문에 약관을 확인하면
충분히 받아보실 수 있을것 같습니다

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