대장 용종 제거 실비 중 수술비 요청 미지급 상태 문의 드립니다.
진료확인서를 보시면 K63.5 질병코드 입니다.
진료확인서 및 세부내역서 영수증 등 다 제출을 하였습니다.
그러니 조직검사결과지를 제출하라고 해서
아래와 같이 제출을 하였습니다.
그러니 보험사에서 연락이 오셔서 직장에서 용종 제거가 되었다고 미지급한다고 하시네요.
담당하시는 보험설계사 분께 문의하여도 보험심사하시는 분이 완강하시네요.
위에 조직검사지 관련 해서 병원에 물어보아도 저 위에 검사지로는 직장에서 떼었는지 대장에서 떼었는지 알수가 없다고 하십니다. 제가 위에 영어 해석해도
"대장, 직장구불결장, 대장내시경조직검사"
이렇게만 적혀 있는데 어디를 봐서 직장에서 용종을 떼었다고 하는지 모르겠습니다.
그러면서... 다시 병원 가서 진단서 떼서 팩스 보내달라고 하네요. 거기에 양성 신생물 관련하여 D로 시작하는 코드가 나온다고요.
여기서 고수님들께 문의 드립니다.
1) 진료확인서에 K63.5 결장의 폴립이 적혀 있는데 또 진단서를 떼서 올려야 하는건가요?
2) 만약 이거 관련해서 이의 신청을 어디서 하면 되는걸까요?
3) 진단서를 떼서 보내야 한다면 D코드 중 뭐로 나와야 하나요? D12.7 이나 D12.8은 (직장 관련 양성신생물이라 실비 미지급일 것 같아서요)
문의 드립니다.
안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.
실비보험에서 보상 합니다. 수면 내시경 했다면 이 부분은 면책입니다.
수술비는 질병수술비, 종수술비 2가지만 보상 합니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 장성우 보험전문가입니다.
하나하나 답변 드리겠습니다.
1. 문제가 되는 것은 조직검사결과지에 있는 "직장S자결장" 이라는 단어 때문인거 같아보이네요.
직장S자결장은 직장과 S상결장이 결합되는 결합부라고 보시면 되는데. 이부분에 대해서는 병원측이 결장으로 질병코드를
발급한 것으로 보아 직장보다는 결장쪽에 더 가까운 위치에서 용종을 제거 한것으로 보입니다.
그렇기에 진단서 보다는 용종제거를 시행하신 의사선생님에게 말씀드려서 소견서를 발급받으시는게 좋을 것으로 보입니다.(직장의 원위부, S상결장 근위부 쪽에서 용종을 제거했기 때문에 결장용종이 맞다 라는 소견서)
2. 이의신청은 크게 3가지가 있습니다.
2-1. 먼저 해당 보상담당자에게 상급자와의 연결을 요청하시길 바랍니다.
보통의 보상과 담당자분들은 손해사정사 자격증이 없는 인원들입니다.결제권자인 상급자는 지식이 어느정도 있기 때문에 정당한 부분에 대한 보상처리를 요청하면 이해하시고 보상해주실 것입니다.
2-2. 해당 보험회사 고객센터로 연결해 소비자보호파트 연결을 요청하시기 바랍니다.각 보험회사별로 소비자 보호파트가 있으며 해당 보호파트에 말씀하시면 보다 중립적 위치에서
해당 보상담당자에게 민원을 제기하고 확인을 해줍니다.
2-3. 금융감독원을 통해서 민원을 제기하시기 바랍니다.
최후의 방법으로 금융감독원을 통해 민원을 제기하시면 보험회사에서도 타당한 근거없이는 보상에 대하여 거절 할 수 없습니다.
다만 금융감독원의 경우 회신기간이 최소 30일이 소요되기 때문에 위 2-1, 2-2 방법으로 해결이 안될 때 사용하시면 좋습니다.
3. 상관없습니다. 보통의 약관에서 보상제외 대상으로서는 K60~62, K64 코드임으로 D코드로 발급받을 경우에는 상관없이 보상가능합니다. 다만 혹시모르니 보험설계사 분에게 가입하신 상품의 수술비 특약들의 보상하지 않는 사항에 D코드가 있는지 확인은 필수로 하시기 바랍니다 ^^
정당한 요구임에도 간혹 무지하거나 그저 본인의 기분에 따라 보상을 거절하는 보상담당자들이 많습니다.지치지 마시고 꼭 제대로 처리받아서 보상받기를 기원하겠습니다 ^^
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
수술비가 가입되어 있다면 진단서 또는 수술확인서가 필요합니다.
D코드가 나온다면 더 큰 금액의 수술비도 받을 가능성이 있고 실손보험 보상도 받을 수 있습니다.
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