임플란트 전 치조골이식술 골절수술비 받을수있나요

Question

올해 1월 치아파절로 임플란트 해야한다고 진단받고 발치 후 치조골이식술을 받았습니다.

실제 임플란트 올린건 올해 4월이구요

지금은 치료가 끝난 상태입니다(진단서상 코드는 S02.5코드입니다 )

제가 어릴때 부모님이 가입해주신것, 성인되서 제가 가입한것 등등 보험사 4,5곳에 청구를 했는데 어느 한곳에서 직접적인 골절치료?수술?에 해당이 안된다며 지급이 안된다고 해서요

검색해보니 이게 골절수술비로 보상 받을수 있다,없다 의견들이 모두 있더라구요. 하지만 받을수있다 라는 견해와 사례가 있는 이상 저는 당연히 받는게 맞다는 생각이 들어서요..

해당 보험사에 2건 가입이 되어있고 하나는 부모님이 저 어릴때 가입해주셨고(2004년 8월 가입, (무)원더풀파워종신보험(2종), (무)골절골다공증치료특약)

하나는 2022.4월 가입한 (무)흥국생명다(多)사랑OK상해보험(갱신형,최초), 무배당 골절수술(치아파절포함)특약 입니다.

심지어 이 증권에는 (치아파절포함) 이라고 되어있는데...치조골이식술이 직접적인 골절치료 목적에 해당되지 않는다고 골절수술비 부지급이라고 합니다,

두 상품 모두 약관에 치아 관련 치료는 제외된다는 문구가 없는 것도 확인했고 보상담당자에게 직접목적과 간접목적의 근거가 뭔지도 약관에 명시되어 있지 않은데 무슨 근거로 직접적인 치료목적이 아니라고 판단하는 지 물어도 무조건 보상 안된다고만 합니다.

같은 약관,같은 특약으로 타보험사에서는 모두 지급 받았는데요. 금감원, 해당보험사에 민원을 넣었지만 세달째 깜깜무소식이고요

안받는셈 치기엔 저에게는 큰 돈이고, 그렇다고 손해사정사를 선임하기엔 작은..그런 애매한 금액이라 어떻게 해야할지 모르겠어요. 포기도 안되고...ㅠㅠ

다음달에 임플란트 후 6개월이 되어서 검진차 치과에 가야하는데 그때 , 치조골이식술이 치아파절치료에 필요한 처치였다는 내용으로 의사소견서?확인서? 를 받아서 다시 청구하면 받을수 있을까요?

그래도 안된다면 제가 할수있는 다른 방법은 어떤게 있을까요...

현명한 분들의 조언좀 부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

치조골이식술이 골절 치료와 관련된 것임을 다시 한번 의사소견서로 확실히 받아보시면 도움이 될 수 있을 것 같습니다.

그래도 안 된다면 민원을 통해 작은 금액이라도 꼭 챙기실 수 있도록 해보시기 바랍니다.

Answer 2

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

금감원 민원제기하셨기때문에 보험회사의 답변이 우편 등으로 송부될 것이며 진행절차에 있어 시일이 소요될 것으로

미리 확인하실려면 면책공문 송부요청을 하셔야 하고 면책근거 확인 요합니다.

면책근거에 대한 반박을 하셔야하지만 지금 상황에서는 하실려고 해도

금감원 결론 나오기 전까지 보험회사에서 아무런 액션이 없는 게 일반적이긴합니다.

감사합니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

상해로인한 골절진단 이로 인한 치조골 이식을 동반한 임플란트 식립수술은 골절 수술금 지급대상입니다.

Answer 4

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

이러한 치아 파절로 인한 임플란트가 필요하며, 이에 대한 질병코드가 있는 상황에서 보험사에서 보험금 부지급을 하려고 할때, 골절수술비의 경우 수령을 할 수 있는 가능성이 높습니다. 이는 질병코드를 보면, 이에 대한 번호는 상해와 관련된 코드라고 볼 수 있고, 이러한 상해의 경우 보험사에서 보장을 해주어야 하는 요소라고 볼 수 있습니다. 따라서 의사의 소견에 골절 부위의 치료목적의 수술이 필요함. 등의 항목이 들어간다면 보다 명확한 보험금 지급 사유가 될 수 있을 것으로 보입니다.