응급실에 갔는데 응급이 아니라고 의료보험이 안된다는데요?

Question

밤 11시에 가슴, 머리, 허리 통증이 견딜수없이 아파 집근처 종합병원 응급실에 내원하여 진료를 받았는데 온갖 검사후에 원인을 모르겠다고 하면서 수두가 걸린거 같은데 그냥두면 며칠후 낫는다면서 퇴원하라고한뒤, 수납할때 처음 내원인데다 응급상황이 아니므로 모든 진료비를 자비 부담하라고 하면서 의료보험이 되려면 1.진료의뢰서를 가지고 내원하던지 2.나라에서 정한 응급상황이던지 둘중 하나를 충족하라고 함. 밤 11에 어디서 의뢰서를 받는지? 아파서 간 응급실의 응급상황이란게 어느 정돈지 궁금하군요.

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 의료 분야 지식답변자 조성진 의사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다. 의료보험이 안되는것이 아니라 응급관리료가 본인부담이라는겁니다. 응급의료법에 의해 응급증상 또는 이에 준하는 증상이 아닌 상태로 응급실을 방문했을 때에는 본인이 응급의료관리료를 전액 부담해야 합니다.

1. 응급증상
1) 신경학적 응급증상 : 급성 의식장애, 급성 신경학적 이상, 구토, 의식장애 등의 증상이 있는 두부손상
2) 심혈관계 응급증상 : 심폐소생술이 필요한 증상, 급성 호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 심계항진, 박동이상 및 쇼크
3) 중독 및 대사 장애 : 심한 탈수, 약물, 알코올 또는 기타 물질의 과다 복용이나 중독, 급성 대사장애(간부전, 신부전, 당뇨병 등)
4) 외과적 응급증상 : 개복술을 요하는 급성 복증(급성복막염, 장폐색증, 급성 췌장염 등 중한 경우에 해당), 광범위한 화상(외부 신체표면적의 18 % 이상), 관통상, 개방성, 다발성 골절 또는 대퇴부, 척추의 골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관손상, 전신마취 하에 응급수술을 요하는 증상, 다발성 외상
5) 출혈 : 계속되는 각혈, 지혈이 안 되는 출혈, 급성 위장관 출혈
6) 안과적 응급증상 : 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력소실
7) 소아과적 응급증상 : 소아 경련성장애
8) 정신과적 응급증상 : 자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

2. 응급증상에 준하는 증상
1) 신경과적 응급증상 : 의식장애, 현훈
2) 심혈관계 응급증상 : 호흡곤란, 과호흡
3) 외과적 응급증상 : 화상, 급성 복증을 포함한 복부의 전반적인 이상증상, 골절, 외상 또는 탈골, 그 밖의 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애
4) 출혈 : 혈관손상
5) 소아과적 응급증상 : 소아경련, 38 ℃이상인 소아고열(공휴일, 야간 등 의료서비스가 제공되기 어려운 때에 8세 이하의 소아에게 나타나는 증상)
6) 산부인과적 응급증상 : 분만 또는 성폭력으로 인하여 산부인과적 검사 또는 처치가 필요한 증상
7) 이물에 의한 응급증상 : 귀, 눈, 코, 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 환자

출처ㅡ 서울아산병원 건강칼럼

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 의료 분야 지식답변자 권준구 의사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

야간에 응급실을 방문했을 때 원칙적인 부분을 이야기 하고 있는거 같습니다. 응급 여부는 의사가 판단하는데 어느정도 기준이 있기 때문에, 분쟁이 생긴다 하더라도 판단이 쉽지는 않아 보입니다. 병원 입장에서는 또 원칙대로 하지 않으면 심평원에서 삭감을 하니까요...

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 의료 분야 지식답변자 최연철 의사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

응급의료 관리료에 대해 궁금하신듯 합니다.

응급의료기관의 종별에 따라 금액에 차이는 있지만,
응급증상 또는 응급증상에 준하는 증상이 아니라면
응급의료 관리료의 전액을 본인 부담해야 합니다.

위의 증상에 해당될 경우 건강보험이 적용되어
응급의료 관리료의 45%를 부담하게 됩니다.

도움이 되었길 바랍니다. 감사합니다.

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 의료 분야 지식답변자 정진석 의사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

현재 관련된 질문을 보험 카테고리에 한다면 보다 나은 답변을 받을 수 있습니다. 따라서 보험 관련 카테고리에 질문하시길 바랍니다.

아무쪼록 저의 답변이 문제 해결에 작게 나마 도움이 될 수 있기를 기원드립니다. 항상 건강하고, 행복하세요^^

정진석 치과의사 드림

Answer 5

안녕하세요? 아하(Aha) 의료 분야 지식답변자 이성영 의사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

1. 밤 11시라도 지역에 따라 24시간 또는 24시까지 운영하는 병의원들이 있는 경우가 있습니다. 이런 경우에는 응급실 내원 이전에 해당 병의원에 내원할 수 있으나, 해당 지역에 야간/심야에 운영하는 곳이 없는 경우도 있습니다. 이 때는 어쩔 수 없이 응급실로 내원하게 됩니다.

2. 응급실에서 건강보험이 적용되는 응급상황은 간단하게 요약하면 환자의 생명과 관련되거나 중증환자의 상태를 확인/점검하는 항목입니다.

또한 보험이 적용되는 경우라 해도, 전체 항목에서 적용되는 경우보다는, 예를 들어 급성 복통으로 내원하여 원인 파악이 어려워 CT촬영을 시행한 경우 전체 진료비가 보험이 되는 것이 아니고 CT촬영에 대해 보험적용이 되는 것입니다.(검사 후 진단에 따라 전체 보험이 인정될 수도 있습니다)