치아 파절에 대한 내용이 증권에 없는데 약관에는 있다며 지급을 거부합니다

Question

과자를 먹다가 치아가 파절이 되어 치과에서 치료를 받은 적이 있어요

최근에 골절진단금 부분에 치아 파절 제외라고 적혀있지 않으면 해당된다고 이야기를 듣고 제 증권을 찾아봤어요

치아 파절에 대한 내용이 증권에 적혀있지 않아서 확인서와 함께 제출를 했습니다

하지만 그에 해당하는 비용이 청구되지 않아서 심사 담당자에게 연락을 했는데 답변은 약관에는 파절 제외라고 적혀있다며 지급이 안된다는 거였습니다.

약관이 없어 홈페이지에서 찾아보았고 찾아보라는 페이지에는 내용이 전혀 다른 거여서 다른 페이지에서 찾았어요

보통 사람들은 증권에서 해당 진단금을 찾아보니 약관을 다 읽어보지 않잖아요

이 점에 대해 해당 보험사측에서는 청구할 이유가 없는건가요?

증권에 제대로 명시하지 않은 점에서 계약자에게 제대로 알리지 않은 점이 있지 않나요?

Answer 1

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

대부분의 보험상품 증권에 치아파절제외라고 기록되어 있는데 기록되지 않는 경우도 있습니다.

보험금 지급은 약관에 표시되어 경우에만 지급하고 있습니다.보장되지 않는다는 약관 내용을 요청해보고 참고하시면 좋겠습니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

대부분의골절진단금에는치아파절제외가적혀있으나적혀있지않다면받을수있습니다 강한민원제기하시면됩니다

Answer 3

안녕하세요. 김미선 보험전문가입니다.

음... 골절진단금의 경우

골절진단금

골전진단금(치아파절제외)

이렇게 두 종류로 담보가 되어 있습니다.

치아파절제외 문구가 없으면 상해로 인한 치아파절은 골절진단비에서 보상이 됩니다. 보험사가 어디인지는 모르겠으나

골절진단비의 경우는 치아파절제외 문구가 없으면 보상가능합니다.

Answer 4

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

가입하셨을 시기의 약관에 치아파절을 보상하지 않는다라고 명시되어 있다면 보상이 안되는게 맞습니다.

금감원과 보험사 콜센터에 민원을 넣을수 있지만 크게 실효성이 있을지 모르겠습니다.

Answer 5

안녕하세요. 김재철 CFP입니다.

해당증권에 모든 담보사항을 기재할수는 없습니다. 그래서 약관에서 이를 정확히 상세하게 기술되어있는 것입니다. 골절진단비(치아파절제외)라고 약관에 명시되어있다면 보상불가능할것으로 판단됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 김다빈 보험전문가입니다.

어떤상품이고 약관내용을 제가 직접 살펴봐야 해당 보험회사 심사자의 답변을

대응할 수 있는 답변을 제시해드릴 수 있을거 같습니다.

대한민국에는 법이 있듯이 보험에는 약관이란게 존재합니다.

예를 들어 수술비 같은 경우도 보통 수술만 받으면 보험금이 지급되신다라고 알고계신데

약관에 내용에 따라 관혈 즉 절제 또는 절개 하는 수술과 비관혈 수술 신의료기술 등 보장이 다릅니다.

프로필정보 확인해주세요~

Answer 7

안녕하세요. 진윤제 보험전문가입니다.

우선 마음고생이 너무 많으셨겠습니다..

보험상품의 가입자는 약관의 내용을 모두 읽어보셨고, 보험상품설명서도 읽어보셨다고 동의를 하신 후에야 가입이 됩니다.

따라서. 책임은 보험사가 아닌, 가입자분에게 있는 점 참고 부탁드립니다!

감사합니다.

Answer 8

안녕하세요. 김성국 보험전문가입니다.

일단 가입한 보험회사명/ 상품이름/ 가입 일자/ 해당 증권에서 기재된 담보 명 댓글로 남겨주시면 직접 확인 해드리겠습니다. 보험금 지급에 있어서는 약관이 우선입니다.

Answer 9

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

○ 보험계약의 보상여부는 약관을 근거로 하고있습니다. 따라서 가입상품의 상세 내용을 확인할 수 있는 약관내용을 보셔야지 정확하게 알수있습니다.

○ 치아파절 제외 골절진단금 가입자라면 현재 사고나신 진단금은 지급처리가 불가능해보입니다.

Answer 10

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

보통 치아파절은 골절진단금에 포함이 안됩니다.

가입시에 치아파절가능한 골절진단금은 약관이나 증권상에 치아파절 포함이라고 안헷갈리게 써 있습니다.

Answer 11

안녕하세요. 박성현 보험전문가입니다.
보통 증권에는 간단하게 내용이 나오기때문에 (치아파절제외)문구가 없을수 있습니다.

가장 정확한거는 가입한 시기에 해당약관을 보시는게 맞는데

보험 보상과에서 치아파절 제외라 했다면 그게 제일 정확하지 않을까 싶네요~

이부분은 이의제기가 불가능 할것으로 보여집니다.

혹시 가입한 실비가 "상해의료비" 나 "상해의료실비"라고하면 치과치료에 대한 내용도 실비로 청구가능합니다.

"상해의료비" 나 "상해의료실비"여야만 합니다!!

Answer 12

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

보험의 경우 보험 약관을 기준으로 보상이 이루어 집니다.

증권의 경우 기본적인 계약 사항과 보장 내역이 간략하게 적시되어 있을 뿐 모든 보상은 약관을ㄹ 기준으로 하기 때문에 위 경우 보상하지 않는 손해에 해당하여 보상이 되지 않습니다.

Answer 13

- 아하

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가 백현우 부지점장입니다.

- 우선 심사부에서 해당 판단이 나왔다면, 약관을 근거로 요청을 하시는게 더 중요해보입니다.

치아파절제외라는 항목이 없는경우 통상지급이 되는게 맞지만, 약관을 근거로 한다면

증권확인이 필요해보입니다.