수술비 못받는 이유가 무엇일까요?

Question

진단서 병명에 ᆢ엄지손가락의 힘줄 손상.이라 되어있고 질병분류기호가 ᆢ s66.20으로 나오고

수술명ᆢ 신전건 봉합술 이라고 되어 있습니다

보험금 청구를 했는데 수술비를 지급하지 못하는 이유가 ᆢ 근ㆍ건 인대 관혈 수술

손가락ㆍ발가락은 제외함. 근염ㆍ결절종ㆍ점액종수술은 제외함. 이라고 되어 있어요

수술비 지급 받지 못하는게 맞나요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

약관상 수술의 정의는 절단,절제가 있어야 합니다.

꿰메는것은 절단,절제술이 아닌 봉합술입니다.

창상봉합술특약에서 보상 가능 하고 7.8종종수술비에서 보상 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 이명길 보험전문가입니다.

어떤 보험을 가입하셨는지 모르겠습니다. 가입한 상품의 약관을 확인해 봐야 정확하게 안내해 드릴 수 있습니다.

약관에 보험금 지급하지 아니하는 사유에 해당된다면 지급받기 어려운 건 사실이지만 해당 안 된다면 보험금 지급받을 수 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

네, 약관상 "~제외"라고 되어 있다면 보험사의 보상하지 않는 사항에 들어가기 때문에 보상이 안되십니다.

s66.20 질병코드는 손목 및 손 부위의 엄지손가락의 신근 및 힘줄의 손상이기 때문에 안되는 겁니다.

Answer 4

안녕하세요. 김현 보험/경제·금융전문가입니다.

네 맞습니다. 수술비 지급이 어렵습니다.

수술을 하였다고 수술비는 모두 지급하는게 아닌 약관의 단서 조항이

있습니다. 수술의 정의, 세부지급규정 등에 해당되어야만 지급을

하는데 봉합술의 경우는 근봉합술을 해야만 지급을 하겠구요.

Answer 5

안녕하세요. 성형익 보험/경제·금융전문가입니다.

가입하신 보험 상품의 "수술비약관" 에서 수술의 "정의"에

부합하지 않다고 판단을 해서 지급이 거절 된 것 같습니다.

가입하신 보험 약관에 수술비 목차에서

보상하지 않는 손해에 항목을 참조해 보시길 바랍니다.

Answer 6

안녕하세요. 박동훈 보험전문가/경제·금융전문가입니다.

가입하신 보험에서 수술비보장이 어떤 식으로 되어있는지

내용을 알 수 없지만..

(가입한 약관에 손,발가락은 제외한다던지 지급하지 않는다는

문구가 정확히 적혀있다면 보험금은 받기 어렵습니다)

일반적인 상해수술비에서는 신전건봉합술이 인정이 되고

지급된 케이스들이 있습니다.

1>보험회사 보상담당자와 다시 통화해

내용을 녹취하고 <부지급사유서를 이메일이나 카톡으로 끊어달라고 요청하세요>

<부지급사유서>는 말그대로 이러한 이유로 보험금을 지급하지 않는다는 것이

문자로 적혀있는 공식 의견이 되거든요

• 왜 보험금을 지급하지 못하는지의 이유와

• 근거하는 약관 내용(약관에 지급하지 못하는 사유를 정확히 캡쳐해달라고 말해주세요)

빼먹지말고 써달라고 요청하세요

공식문서로 받아두는 것을 추후 증거로 활용할 수 있습니다.

2>손해사정사나 보험설계사 블로그,유튜브 등에서

신전건봉합술을 수술비 보장을 받은 사례들을 모아서 캡쳐자료를 만들어둡니다.

이 과정에서 보다 확실한 진행을 하고 싶으면 손해사정사와 상담을 진행하는

것이 좋습니다

3>첫번째 과정에서 약관에 근거한 부지급사유가 합당하지 않은 경우..

다시 담당자와 통화해 부지급사유서의 근거가 정확하지 않고

실제 수술비 보장사례들이 있으니 청구를 재요청하세요

만약에 이번에도 안되는 경우에는 금감원에 민원을 제기하겠다고

말을 하면.. 해결이 될겁니다

일단, 질문자님의 보험 가입 내용을 정확히 알수 없으니

"일단 청구가 합당하다는 전제"하에

보상담당자와 다투는 과정에 대해 안내드렸습니다

도움이 되셨으면 좋겠습니다

감사합니다

Answer 7

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

- 수술비라는게 수술담보를 질의하는것인지 실손의료비를 질의하신건지 명확하지가 않습니다.

- 손해보험 질병/ 상해수술비라면 인대, 건, 근육 봉합술은 수술의 정의에 부합하여 지급처리 가능한 수술입니다.

- 생명보험이라면 약관에서 정한 수술종류라면 지급처리 가능합니다.

- 실손의료비는 면책기간 등 보상안되는 사유가 명백하게 있으니 담당자에게 질의가 필요해보입니다.

Answer 8

안녕하세요. 김선우보험전문가입니다.

보험 어떤 수술특약을 갖고 있나요?

그게중요합니다 그거에 따라 약관들이 달라져요

해당 궁금 하신거나 추가로 더 알고싶으시면 도와드려요 프로필보고 연락주세요~

Answer 9

안녕하세요. 진윤제 보험전문가입니다.

근ㆍ건 인대 관혈 수술

손가락ㆍ발가락은 제외함. 근염ㆍ결절종ㆍ점액종수술은 제외함

위의 내용에 포함되어있지 않은 항목으로 보험청구가 힘들 것 같습니다.

위 내용은 약관에 따른 것으로 보이구요.

감사합니다.

Answer 10

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

자세한 사항은 해당 상품의 증권과 약관을 확인해야 할 듯 합니다.

위 내용으로 볼때 손가락 봉합술에 대해 보상하지 않는 다고 되어 있기 때문에 이 부분을 근거로 보험금 지급을 하지 않은 것 입니다.

Answer 11

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

아마 가입하고 계신 보험의 약관을 보면 더 정확하겠지만

수술비에서 님이 하신 수술이 면책사항이라 보장을 안해준다는것 같습니다.

실비는 나옵니다.