공정하고 친절한 보상전문가 손해사정사 이준석 입니다.

안녕하세요 손해사정사 이준석 입니다.대한민국은 암 진단율이 높은 만큼 암보험에 대한 수요도 높은 보험시장을 가지고 있습니다.따라서 수많은 보험계약자가 암진단비를 포함한 보험계약을 체결하더라도 막상 내가 암에 걸려도 보험회사로 부터 암진단비를 거절당하는 경우도 있죠 이유는 왜그럴까요?우선 암진단은 전문의사가 객관적인 검사를 통해 최종 진단을 결정하게 됩니다.그러나 주치의가 충분한 검사를 시행했는지, 객관적인 검사는 시행하였는지, 단순 임상학적 소견에 의한 진단이었는지또는 개정된 코딩지침에 따라 진단코드를 부여하는 것이 아닌 과거 임상적 기준으로 진단 코드를 부여하여 암진단비를 받을 수 있는 종양이었더라도 몰라서 보험금청구를 하지 못하는 경우도 많습니다.오늘 소개해 드릴 사례도 코딩지침이 변경되어 과거에는 일반암진단비로 보험금을 지급받지 못하였으나 현재 받을 수 있는 난소의 과립막세포종에 대하여 알아보는 시간을 가져보겠습니다.*보험계약시기에 따라 지급여부의 판단은 달라질수 있음에 유의1. 난소(Ovary)여성의 골반내의 좌, 우에 한개씩 한쌍으로 이루어진 위아래로 납작한 타원모양의 기관으로서 길이는 약 4cm 무게가 약 7gm 내외 입니다.​난소는 복막에 둘러싸여 매끈하하고 광택이 나며, 난소를 둘러싸는 복막을 난소간막이라고 합니다.​난소는 혈액공급을 자궁동맥의 난소가지와 난소동맥에서 받으며 정맥은 난소정맥을 통하여 좌측의 정맥은 좌신장정맥으로, 우측의 정맥은 하대정맥으로 흘러들어가게 됩니다.​2. 난소종양(Ovarian Tumors)난소에 발생한 종양으로 난소종양이라고 하는데 난소에서 생기는 종양의 85%는 양성이며, 난소의 종양은 종양이 발생하는 조직에 따라 크게 구분이 됩니다.​가장 많은 것은 난소의 표층을 덮고 있는 세포에서 생기는 상피성 종양으로 양성종양과 악성종양(암), 양성과 악성의 중간적 성질을 지닌 종양(경계성) 입니다.​상피성 암은 난소암의 90%를 차지하고 있습니다.​3. 난소의 과립막세포종, 성인형Granulosa cell tumor, adult type​조직검사 결과상 상기내용이 있다면 일반암진단비 지급여부를 검토해 볼 수 있습니다.난소암으로 인한 암진단비의 경우보험가입시점, 진단시점, 조직검사 시점 등에 따라 보험금 지급여부가 결정됩니다.​때에따라서는 면책기간내 진단일 경우 보험금 지급이 거절될 수 있죠.정밀검사 이후 조직검사 결과상 자신이 받은 진단서상 진단코드가 적절했는지 한번 확인한 후에 암진단비를 청구하는 것이 주용하다 하겠습니다.

25.02.01

안녕하세요 손해사정사 이준석 입니다.계속보험료 미납으로 인하여 보험계약이 실효된 경우에도 경우에 따라 보험사고 발생시 보험금을 지급받을 수 있는 경우가 있습니다.* 실효된 보험금 지급받을 수 있는지 검토해보는 시간을 가져보겠습니다 보험회사가 보험계약을 해지하기 위해서는 적법한 절차에 따라 최고 통지가 이루어져야 합니다. 만일, 적법한 절차로 실효되지 않았다면 이는 보험계약의 실효를 사유로 보험회사는 보험금 지급을 거절 할 수 없습니다.* 적법한 최고통지절차에 대하여 보험료가 미납된 상태에서 해지,실효통지가 보험계약자와 보험수익자 모두에게 도달해야 합니다. 보험회사가 계속보험료의 미납으로 인한 납입최고통지는 납입최고 기간에 하는 것은 "무효"에 해당합니다.예시) 1월1일 계속보험료 미납인 경우 2월말일까지 납입최고 기간입니다. 이경우 2월초 보험계약자에게 전화하여 2월말일까지 보험료를 납입하지 않은 경우 3월1일자로 보험계약이 해지된다고 통지하는 경우, 이경우 납입최고 기간에 납입최고해지통지는 무효에 해당합니다.계속보험료는 자동이체로 하는경우가 많으므로 이는 보험회사의 지참채무에 해당하므로 납입최고 기간 이후 최고및해지통지를 하는 경우에는 보험계약자와 보험수익자 모두에게 보험회사의 최고통지가 도달해야 하며 법률상 도달주의를 적용하고 있습니다. 예시) 보험계약자가 어머니이고 보험수익자가 딸인경우 세대를 달리하는 딸에게 최고해지통지가 도달하지 않는 경우가 많습니다.* 최고통지에 대한 유의 사항미리 보험료 미납을 계약자가 보험회사에 통보한 경우 보험회사는 바로 해지가 가능합니다.계약자가 수인인 경우에는 각각 최고 통지가 이루어져야 합니다.보험료 최고(독촉)는 반드시 보험료 미납상태에서 이루어 져야 합니다.해지를 예고하는 해지예고부최고는 가능합니다최고나 해지는 도달주의 이므로 도달한경우에만 효력이 발생합니다.보험료를 납입의무자가 부지급사실을 알고 있더라도 최고통지를 해야 합니다.타인을 위한 계약의 경우에는 타인(수익자)에게도 최고해야 합니다.도달주의는 초일불산입원칙을 적용합니다.

25.01.21

안녕하세요 손해사정사 이준석 입니다.다양한 사고로 인해 신체의 부상으로 충분히 치료를 받았음에도 불구하고 후유증이 발생한 경우에는 자신이 상해보험에서 상해후유장해보험금을 지급받을 수 있는지 한번 검토해 봐야 합니다.그 중 척추압박골절 후유장해보험금처럼 비교적 고액의 보험금을 받을 수 있는데도 불구하고 알지못해 못받는 경우가 매우 많습니다.척추압박골절 후유장해보험금은 무엇인지 그리고 청구이후 보험회사와 분쟁이 발생하는 이유는 무엇인지에 대해서 알아보는 시간을 가져보도록 하겠습니다.척추 압박골절이란? 척추압박골절(compression fracture)은 척추체(body)가 외부로부터의 충격으로 인해 눌리거나 찌그러져 발생하는 골절을 말합니다. 골절이 일어나게 되면 허리의 통증은 물론 척추의 기형이 발생하여 허리가 굽어지는 증상이 발생할 수 있습니다. -허리 압박골절 정밀검사 영상- 치료방법 대부분 보존적치료를 시행하나 신경을 압박하여 통증이 있는경우에는 골시멘트삽입술, 성형술, 척추유합술 등을 시행할 수 있습니다. (단, 치료는 전문의와 상의해야 합니다.) -보존적치료, 보조기 착용모습- -척추 압박골절로 인해 수술후 상태 - 보험금 산정척추압박골절로 인해 후유장해보험금은 해당보험 약관에서 정한 장해분류표상 장해지급률이 결정되면 보험가입금액에 장해지급률을 곱하여 상해후유장해보험금으로 지급합니다.약관상 장해분류1)"심한 기형"이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.- 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로35도 이상의 척추전만증, 척추후만증 또는 20도 이사으이 척추 측반증 변형이 있을 때- 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의압박률이 60% 이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두개 이상 척추체의 압박골절로 각 척추체(척추체 몸통)의 압박률이 90% 이상일 때​2)"뚜렷한 기형"이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.- 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로15도 이상의척추전만증, 척추후만증 또는 10도 이사으이 척추 측반증 변형이 있을 때​-척추체(척추뼈 몸통) 한 개의압박률이 40% 이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두개 이상 척추체의 압박골절로 각 척추체(척추체 몸통)의 압박률이 60% 이상일 때3)"약간의 기형"이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.- 1개 이상의 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때-척추체(척추뼈 몸통) 한 개의압박률이 20% 이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두개 이상 척추체의 압박골절로 각 척추체(척추체 몸통)의 압박률이 40% 이상일 때척추의 변형측정척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따라 골절이 발생한 척추체의 상하 인접 정상 척추체를 포함하여 측정하며 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다.척추압박골절로 인해 치료이후 척추의 변형측정되어 보험회사에 고액의 후유장해보험금을 청구하였으나 분쟁이 발생하는 이유는 무엇일까요??1. 척추의 정상만곡척추는 기본적인 만곡을 가지고 있습니다. 약관에는 생리적정상만곡을 감안하여 객관적인 측정방법으로 척추의 변형을 측정하도록 명시되어 있습니다.그러나, 사고로 척추(압박)골절이 되기 이전 척추 영상검사필름이 없다면 생리적 정상만곡을 감안하기 어려운데요.사람의 척추는 S자 형태로 기존의 어느정도 만곡이 있을 수 있습니다.그러나 약관에 골절로 인한 변형이 어느정도 인지를 명시하고 있으므로 보험회사에서는 통계학적으로 성인 남성,여성의 정상만곡을 측정된 각도에서 공제하려고 할텐데요 이경우17도의 척추 변형이 있더라도 정상만곡이 5도가 있는 경우 17도 - 5도 = 12도 이므로약관 상 "뚜렷한 기형"(30%)가 아닌 "약간의 기형"(15%) 이 적용되어 보험금의 절반이 삭감 될 수 있습니다.​척추 압박골절 진단 이전 척추영상 검사가 있는 경우에는 골절이전의 변형각도를 측정하여 골절이후 변형각도치에서 뺀 각도를 약관상 장해지급률로 결정할 수 있습니다.2. 측정방식의 객관성위 사진 처럼 측정자(의사)가 영상을 보면서 마우스로 측정하는 방식 입니다. 이경우 측정자에 따라 다소 차이가 있을 수 있습니다. 또한 영상의 화질, 측정자의 자세에 따라서도 달라질 수 있습니다.약관에서는 단순이 15도 이상의 변형을 기준으로 지급률이 15%인지 30%인지를 나누고 있으므로 15도를 기준으로 0.1도의 차이로도 보험금액이 절반이 줄어들 수 있기 때문 입니다.따라서 측정된 값을 의무기록에 첨부해줄것을 병원에 요청하는 것도 좋은 방법입니다. 3. 의견척추 압박골절은 척추의 변형의 정도에 따라 후유장해보험금이 산정됩니다. 후유장해보험금은 영구적인 장해인지 한시적인 장해인지에 따라 보험금이 전액 지급될수도 있고 삭감되거나 아예 면책이 될 수 있습니다.압박골절 후유장해보험금의 경우에는 척추의 변형에 대한 장해지급률이 결정되는 바, 영구적인 장해에 대하여 보험회사와의 분쟁은 없습니다.그러나 골다공증에 따른 외상관여도, 척추변형측정의 오류, 정상만곡의 공제 등의 분쟁이 발생할 수 있으며 정확한 준비없이 보험금을 청구하는 경우에는 많은 보험금이 삭감될 수 있다는 점을 알고 있어야 할 것 입니다.척추압박골절진단을 받았다면 자신이 계약한 상해보험의 후유장해가입금액 담보가 얼마인지 확인하고 이를 준비해야 하며 필요한 경우 손해사정사와 같은 전문가와 상의하시는 것도 좋은 방법입니다."피해는 선택할 수 없습니다 하지만 보상은 선택할 수 있습니다"-손해사정사 이준석

25.01.14