답변 내역

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.1. 손해사정사 선임권 미고지 및 절차 위반 여부보험업감독규정 제9-16조에 따르면, 보험사는 보험금 청구 접수 시 또는 현장 조사가 결정된 때에 지체 없이 '계약자가 손해사정사를 직접 선임할 수 있음'을 고지해야 합니다.전화로 통보할 때 알리지 않고, 다음 날 카톡으로 보낸 뒤 불과 5시간 만에 보험사 측 손해사정사가 배정된 것은 '고객의 선택권 행사 기간(3영업일)'을 사실상 박탈한 것으로 볼 수 있습니다.이는 명백한 절차상 하자입니다. "보험업감독규정상 보장된 3영업일의 선택 기간을 주지 않고 일방적으로 자사 위탁 손해사정사를 배정한 것에 대해 금감원 추가 민원을 제기하겠다"고 압박할 수 있는 강력한 카드입니다.2. 수거 자료의 검토 주체 및 지연의 의도수거해간 자료는 보통 보험사 내부의 '의료심사팀(간호사/자문의)'이나 외부 '의료자문업체'를 통해 검토됩니다.검토 기간: 통상 10영업일 이내에 결정해야 하며, 이를 넘길 경우 '지급지연 사유'를 서면(카톡/문자)으로 통보하고 지연이자를 가산해야 합니다.3주간 연락이 없었다는 건 내부적으로 지급을 거절할 명분이 부족했다는 반증일 확률이 높습니다. 그러다 신규 청구가 들어오니 '의사 소견서'라는 추가 숙제를 던져서, 자료 미제출을 이유로 지연이자 지급 의무를 회피하려는 전략입니다. (자료 보완 요청 시점부터는 지연이자 카운트가 멈추는 경우가 많음)3. '객관적 검사 결과 부족' 주장에 대한 반박과 대처도수치료 기록지는 의학적 기록이지만, 보험사는 이를 '주관적 기록'으로 폄하하고 ROM(관절가동범위) 테스트 수치, VAS(통증지수) 변화 등이 담긴 '정량적 검사'를 요구하는 것입니다.향후 치료 횟수를 의사에게 확정하라는 요구는 의사의 진료권 침해이며, 환자의 미래 상태를 예단하라는 불가능한 요구입니다.질문자님이 생각하신 대응 방식은 논리적으로 매우 훌륭합니다. 다만, '지급 지연'의 빌미를 주지 않으려면 아래와 같이 워딩을 다듬으시길 권합니다."이미 제출한 1년 치 도수치료 기록지에는 ROM 측정치 등 객관적 호전 수치가 상세히 기록되어 있다. 보험사가 말하는 '객관적 데이터 부족'의 의학적 근거가 무엇인지 구체적인 항목을 서면으로 명시해 달라. 해당 근거가 타당하다면 소견서를 제출하겠으나, 근거 제시 없이 무조건적인 추가 소견서 요구는 보험금 지급 지연을 위한 부당한 압박으로 간주하여 금감원에 신고하겠다." 입니다

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.많은 분이 가장 헷갈려하시는 부분입니다. 보험 가입 시 작성하는 '알릴 의무(고지사항)' 질문지를 꼼꼼히 보시면, 질문의 주어는 언제나 '피보험자(본인)'입니다.어머니나 자매가 암에 걸렸다는 사실은 보험사에 알릴 의무가 없습니다.고지 의무는 '본인'의 병력, 3개월 이내 검사 소견, 5년 이내 입원/수술 여부 등을 묻는 것입니다. 가족의 병력은 질문지에 아예 항목조차 없습니다.가족력이 있다고 가입이 거절될까요?아니요, 거절되지 않습니다.보험사는 본인의 현재 건강 상태와 과거 병력만 보고 승인 여부를 결정합니다. 가족력이 있다고 해서 보험료를 올리거나(할증), 특정 부위를 보장하지 않는(부담보) 조건이 붙지 않습니다.따라서 질문자님이 현재 건강하시고 최근 5년 내 병원 기록이 깨끗하다면, 가족력과 상관없이 100% 정상 가입이 가능합니다.왜 '가족력'이 중요하다고 하나요?고지 의무는 없지만, '설계의 방향'을 잡을 때는 매우 중요합니다.의학적으로 직계가족 중 유방암 환자가 있으면 본인의 발병 확률이 2~3배 높아지는 것은 사실입니다.가족력이 있다면 일반적인 암보험보다 '유방암/자궁암'이 일반암으로 100% 보장되는지, 그리고 재발이나 전이에 대비한 '암 주요치료비' 특약이 든든한지를 더 꼼꼼히 따져서 가입해야 합니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.2세대 실손(보통 2009년 10월~2015년 8월) 약관을 보면, 연간 한도 계산은 달력상의 연도가 아닙니다.질문자님 말씀대로 25년 3월 15일에 첫 진료(발병)를 받으셨다면, 26년 3월 14일까지가 1년입니다.26년 3월 15일부터는 다시 새로운 1년이 시작되어 횟수가 1회부터 다시 카운트됩니다.질문자님이 26년 3월 16일에 받으신 치료는 이론상 '새로운 1년의 1회차'가 맞습니다.왜 36회까지 주고 이제 와서 '30회' 운운하며 심사하나요?질문자님 입장에서는 "이미 다 줘놓고 왜 이제 와서?"라고 생각하시겠지만, 보험사는 '연간 횟수'와 별개로 '지급 기준'이라는 칼을 들고 있습니다.최근 대법원 판례나 보험사 내부 지침상, 도수치료가 30회를 넘어가면 '의학적으로 정말 필요한지' 의심하게 되어 있습니다. (통상 20~30회면 호전되어야 한다고 보기 때문입니다.)26년 3월에 리셋되어 다시 1회가 되었더라도, 보험사는 "지난 1년간 36회나 받았는데 왜 또 받느냐? 치료 효과가 없는 거 아니냐?" 혹은 "증상 완화가 아닌 단순 마사지용 아니냐?"를 확인하겠다는 겁니다.보험금 청구 건에 대해 보험사가 '조사'를 하는 것 자체는 약관상 권리라 막을 수는 없습니다. 다만, 조사를 통해 치료의 필요성이 입증되면 보험금은 지급되어야 합니다.25년 자료까지 조사하는 것이 정당한가요?정당합니다. 현재 26년 3월 건을 심사하기 위해서는, 지난 1년간(25년~26년) 어떤 상태에서 어떤 치료를 받았고 상태가 얼마나 호전되었는지(경과 기록)를 봐야만 '지금 받는 치료'의 정당성을 입증할 수 있기 때문입니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.30대에 미래를 대비해 보험을 준비하신 그 정성은 대단하시지만, 월 40만 원은 1인 보험료치고는 상당히 높은 편입니다. 보통 30대라면 10~15만 원 내외로도 충분히 탄탄한 구성이 가능하기 때문입니다.질문자님의 보험이 '보약'이 될지 '독'이 될지 결정하는 3가지 체크리스트를 드립니다.1. 보험료가 소득의 10%를 넘지 않나요?보험의 제1원칙은 '유지'입니다. 지금은 40만 원이 감당될지 몰라도, 나중에 결혼, 육아, 주택 마련 등으로 지출이 늘어나면 가장 먼저 해지하게 되는 게 비싼 보험입니다.일반적으로 보장성 보험료는 본인 소득의 7~10% 내외가 가장 적당합니다.2. '갱신형'이 많이 섞여 있지 않나요?40만 원이라는 금액이 나온 이유는 크게 두 가지 중 하나입니다.종신보험(사망보장): 사망 보험금이 높게 책정되어 보험료 자체가 비싼 경우.갱신형 특약: 지금은 40만 원이지만 10~20년 뒤 갱신 때마다 80만 원, 120만 원으로 폭등할 위험이 있는 구조.만약 갱신형이 많다면 나이가 들어서 가입하는 것보다 훨씬 더 큰 비용을 지불하게 됩니다.3. 3대 진단비(암·뇌·심장) 비중을 확인하세요30대 보험의 핵심은 비갱신형으로 아래 뼈대를 잡는 것입니다.일반암 진단비: 2~3천만 원뇌혈관/허혈성(심장) 진단비: 2~3천만 원실손보험: 4세대(필수)암뇌심치료비 : 최근 보험트랜드는 진단금보다는 치료비위주로 많이들 가입합니다이 정도 기본 구성은 건강체 기준으로 12만 ~15만원대면 충분합니다. 40만 원을 내고 있다면 혹시 불필요한 입원일당이나 가성비 낮은 특약들이 과하게 들어가 있는 건 아닌지 꼭 확인해봐야 합니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.상대측 보험사(손해사정사)를 만나기 전, 아래 내용을 반드시 숙지하십시오.1. 과실 비율 산정이 핵심입니다PT 샘의 지시에 따랐고, 무리한 동작이었다는 점을 강조해야 합니다.전문가인 트레이너가 회원의 체력 상태를 고려하지 않고 무리한 동작을 시켰다면 헬스장의 책임이 큽니다.보험사는 "회원 본인의 부주의"를 이유로 질문자님께도 과실(보통 20~40%)을 잡으려 할 것입니다. "처음 하는 동작이었고, 힘들다고 표현했음에도 강행했다"는 점을 분명히 하세요.2. 청구 가능한 손해배상 항목보험사가 단순히 '병원비'만 주는 것이 아닙니다. 다음 항목을 모두 챙겨야 합니다.치료비실비;기지출한 540만 원 및 향후 발생할 재활 비용 전액.휴업손해: 입원 및 가동 불능 기간 동안 일을 하지 못해 발생한 수입 감소분(소득 증빙 필요).위자료: 이번 사고로 인한 육체적, 정신적 고통에 대한 배상액.향후 치료비: 수술 흉터 제거(성형수술) 비용 및 재활 물리치료비.3. 가장 중요한 '후유장해' (맥브라이드 장해)아킬레스건 파열은 수술 후에도 발목 운동 범위에 제한이 생길 수 있습니다.장해 판정: 수술 후 6개월이 지난 시점에 '맥브라이드 장해진단'을 받아야 합니다. 만약 영구적이거나 한시적인 장해가 인정된다면, 상실수익액(앞으로 일하면서 손해 볼 금액)이 합의금의 가장 큰 비중을 차지하게 됩니다. 이 부분을 놓치면 수천만 원의 보상금을 놓칠 수 있습니다.4. 생활상의 불편함 증빙노모를 모시고 아이를 양육하는 상황에서 발생한 택시비, 간병인 비용(혹은 가사도우미 비용) 등도 손해액 산정에 참고 자료로 제출하십시오. 비록 전액 인정은 어려워도 위자료 산정 시 참작 사유가 됩니다.5. 손해사정사 방문 시 대응 요령절대 서둘러 합의하지 마세요: "일단 치료비부터 드릴 테니 합의서 쓰자"는 말에 절대 속으시면 안 됩니다. 아킬레스건은 재파열 위험이 높고 재활이 길기 때문에 최소 6개월 이상 경과를 보고 합의해야 합니다.CCTV 확보: 손해사정사가 봤다는 그 영상, 질문자님도 반드시 복사본을 요청하여 확보해 두세요.보험사는 질문자님의 편이 아닙니다. 손해사정사가 방문했을 때 "전문적인 손해배상 산정을 위해 나도 개인적으로 손해사정사를 선임하겠다"고 당당히 말씀하시는 것도 방법입니다.병원비 540만 원은 시작일 뿐입니다. 앞으로의 재활과 혹시 모를 후유증까지 고려한다면, 지금은 합의가 아니라 '완벽한 치료와 증거 수집'에 집중할 때입니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.보험 가입 전 고지의무 때문에 고민이 많으시죠? 복잡해 보이지만 원리만 알면 아주 간단합니다. 질문하신 5가지 궁금증을 명쾌하게 풀어드릴게요.표준체/간편/N년 고지형, 무엇이 다른가요?보험은 '얼마나 꼼꼼히 물어보느냐'에 따라 가격이 달라집니다. 꼼꼼히 물어볼수록(표준체) 보험료는 싸지고, 대충 물어볼수록(간편) 보험료는 비싸집니다.표준체: 건강한 분들을 위한 보험입니다. 보통 5년 이내의 입원, 수술, 7일 이상 치료, 30일 이상 투약 등을 묻습니다.간편/초간편(3.N.5 등): 아픈 분들을 위한 보험입니다. '3개월 이내(진찰/검사)', 'N년 이내(입원/수술)', '5년 이내(암 등 중대질환)' 딱 3가지만 묻습니다.여기서 2년/5년/10년 고지형이란, 입원·수술 이력을 몇 년 전 것까지 보느냐의 차이입니다. 10년 동안 입원·수술이 없었다면 보험료를 대폭 깎아주는 식입니다.3개월 이내만 고지하면 된다던데?가장 흔히 하는 오해입니다. * 3개월 이내: '최근의 병원 방문' 여부를 묻는 것이고,5년/10년 이내: '과거의 큰 사고나 질병(입원/수술)'을 묻는 것입니다.즉, 3개월 이내 기록도 보고, 선택한 상품의 기간(5년 혹은 10년)만큼의 기록도 다 봐야 합니다. 3개월치만 내면 끝나는 게 절대 아닙니다.10년 전 기록을 다 기억 못 하면 어쩌죠?걱정하지 마세요. 모든 사소한 진료를 다 묻는 게 아닙니다.보통 '입원'과 '수술'만 기억하시면 됩니다.기억이 안 난다면 '국민건강보험공단' 홈페이지나 앱(The건강보험)에서 본인의 진료 내역을 한눈에 확인할 수 있습니다. 10년 고지형이 보험료가 훨씬 저렴하므로, 확인 절차를 거쳐서라도 가입하시는 게 가입자에게 훨씬 유리합니다.2년 전 검진 결과(위염, 추적관찰), 고지해야 하나요?매우 중요한 질문입니다. * 만성표재성 위염: 단순히 "위염이 있다"는 소견만 있고 치료나 약 처방이 없었다면 고지 대상이 아닐 수 있습니다.종양 추적관찰: 이게 핵심입니다. 2년 전 소견이라도 "언제 다시 오세요"라는 말을 들었고, 그 이후 아직 검사를 안 받았다면 이는 '추가검사 필요소견'에 해당하여 고지 대상이 될 확률이 매우 높습니다.이를 숨기고 암보험을 가입했다가 나중에 위암 등이 발견되면 고지의무 위반으로 보험금이 거절될 수 있으니 반드시 전문가와 상의하여 고지 후 가입하셔야 합니다.조언을 드리면,보험은 가입할 때 편한 것보다 나중에 돈을 잘 받는 것이 100배 중요합니다. 본인의 기록을 정확히 확인해 줄 수 있는 능력있는 설계사를 만나 '건강체'로 가입할 수 있는지 먼저 확인받으세요. 그게 보험료를 수백만 원 아끼는 길입니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.결혼을 앞두고 자산 관리에 고민이 많으실 텐데, 청년도약계좌에 대한 오해를 확실히 풀어드릴게요.1. 가입 시점의 소득만 중요합니다청년도약계좌의 소득 심사는 '가입 당시'를 기준으로 합니다.가입할 때 이미 요건을 충족해서 승인이 났다면, 그 이후에 혼인신고를 하거나 연봉이 올라 부부합산 소득이 기준을 넘더라도 강제 해지되지 않습니다.즉, 가입 이후의 신분 변화(결혼)나 소득 상승은 유지에 아무런 영향을 주지 않으니 안심하고 만기까지 유지하시면 됩니다.2. 오히려 '혼인'은 중도해지의 '기회'가 됩니다원래 청년도약계좌를 5년 만기 전에 해지하면 정부기여금과 비과세 혜택을 못 받지만, 결혼은 '특별중도해지' 사유에 해당합니다.만약 결혼 자금이 급히 필요해서 해지해야 할 상황이 온다면, 혼인신고 후 증빙서류를 제출하세요.이 경우 중도에 해지하더라도 정부기여금을 모두 받을 수 있고 비과세 혜택도 유지됩니다. (단, 해지 시점에 결혼을 사유로 해야 합니다.)팁질문자님, 혼인신고를 한다고 해서 나라에서 소중한 적금을 뺏어가지 않습니다. 오히려 결혼은 정부가 권장하는 특별 사유이므로 만기까지 쭉 가져가시면서 목돈을 만드시거나, 정말 급할 때 혜택 다 챙기면서 해지할 수 있는 '보험' 같은 존재로 생각하세요.행복한 결혼 준비 되시길 바랍니다!

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.보험금 받으려는데 갑자기 건강보험료를 묻고, 알려주지 않으면 돈을 못 준다고 하니 황당하고 화가 나셨을 것 같습니다. 민원까지 넣으신 건 아주 잘하신 대처입니다.1. 보험사가 건강보험료를 묻는 이유 (본인부담상한제)우리나라는 1년 동안 낸 병원비(본인부담금)가 일정 금액을 넘으면, 그 초과분을 건강보험공단에서 돌려주는 '본인부담상한제'가 있습니다, 공단에서 돌려받을 돈이 있다면, 그 금액만큼은 보험사에서 안 주겠다는 논리입니다.건강보험료를 물은 이유는, 질문자님이 공단에서 얼마를 돌려받을 대상(상한액 등급)인지 확인하기 위해, 등급 산정 기준인 '건강보험료 납입액'을 확인하려는 것입니다.2. 피부양자인데 어떻게 해야 하나요?피부양자는 직접 내는 보험료가 없으므로 본인을 부양하고 있는 가족(부모님이나 배우자 등)의 건강보험료 등급을 기준으로 상한액이 정해집니다,하지만 "알려줘야지만 보상금을 준다"는 보험사의 태도는 강요에 해당하며, 현재 이 부분은 소비자 보호 측면에서 법적/실무적으로 매우 다툼이 많은 영역입니다.3. 금융감독원 민원?네, 잘하셨습니다. 보험사는 "약관상 이득금지의 원칙"을 내세우고, 소비자들은 "보험사 편의를 위해 개인정보(건강보험료)를 제공할 의무가 없다"며 맞서고 있습니다.민원을 넣으셨으니 일단 답변을 기다리십시오. 금감원 민원이 들어가면 보험사는 태도가 바뀔 확률이 높습니다. "아직 공단으로부터 환급받은 사실이 없으므로 전액 지급하라"는 취지로 압박하게 됩니다.팁을 드리면, 보험사에 아직 공단으로부터 환급받은게 없다, 일단 전액 다~ 내게 지급하라, 대신 공단으로부터 환급 받으면 돌려드리겠다 라고 하십시요, 실손보험은 실제 내가 쓴 비용만큼만 지급하는 보험입니다, 보험사로부터 보험금 받고 다시 공단으로부터 환급받으면 양쪽으로 받는것이라, 이 경우 공단에서 환급받은 금액은 보험사 돌려주는게 맞습니다

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.현재 우리 사회는 '부양비의 역습'이라 불리는 전례 없는 위기에 직면해 있습니다. 젊은 세대가 짊어져야 할 부담의 무게를 팩트 위주로 짚어보고, 보험 멘토로서 우리가 어떤 관점을 가져야 할지 정리해 드립니다.1. 젊은 세대가 마주한 '부담의 숫자들'고령화 사회에서 청년 세대의 압박은 크게 세 가지 축으로 나타납니다.① 국민연금: "내기는 하는데, 받을 수 있을까?"부양비 급증: 현재는 생산가능인구 약 4명이 노인 1명을 부양하지만, 2050년경에는 1명이 1명을 부양해야 하는 구조로 변합니다.보험료율 인상: 현재 9%인 연금 보험료율을 13~15%까지 올리는 개혁안이 논의 중입니다. 이는 곧 젊은 세대의 실질 소득 감소를 의미합니다.② 건강보험: "의료비 쇼크의 서막"노인 진료비 비중: 전체 의료비 중 노인 진료비 비중이 이미 40%를 넘어섰습니다.건보료 상한선 돌파: 현재 급여의 7.09%인 건강보험료율이 법적 상한선(8%)에 근접하고 있어, 조만간 법 개정을 통한 추가 인상이 불가피합니다.③ 간병의 무게: "독박 간병과 경제적 고립"가족 간병이 어려워지면서 간병인 고용 비용이 월 400~500만 원을 호가합니다. 이는 청년 세대의 자산 형성 기회를 박탈하고 사회적 활동을 위축시키는 결정적 요인이 됩니다.2. 부담은 어디까지 커질 것인가?단순히 돈을 더 내는 문제를 넘어, 젊은 세대의 '삶의 양식' 자체가 바뀔 가능성이 큽니다.가처분 소득의 실종: 세금과 사회보험료를 떼고 나면 실제 쓸 수 있는 돈이 줄어들어 주택 마련이나 결혼, 출산은 더욱 먼 이야기가 됩니다.세대 간 갈등 심화: "우리는 혜택도 못 보는데 왜 다 책임져야 하나"라는 불만이 터져 나오며 사회적 합의가 점점 더 어려워질 것입니다.결론젊은 세대 고객들에게는 이제 '공적 보장'에만 의존하지 않는 '자구책'을 제안해야 합니다.자녀에게 짐이 되지 않기 위해 부모 세대가 스스로 간병 보험이나 종신토록 나오는 연금을 탄탄히 준비해야 합니다젊은 고객들에게는 앞으로 공적 연금이 줄어들 것을 대비해, 하루라도 빨리 개인연금(저축성 보험)을 시작해 '복리의 마법'을 누리게 해줘야 합니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.가족 4인 월 150만 원의 보험료는 일반적인 가계 소득 대비 매우 과도한 수준입니다. 특히 건강한 분들께 보험료가 30% 이상 비싼 간편(유병자)보험을 가입시킨 점은 전문가로서 매우 유감스럽게 생각합니다.그러나, 단순히 "많이 가입했다"는 이유만으로 환급받기는 쉽지 않지만, 아래 항목에 해당한다면 '기납입보험료 환급'을 요구할 수는 있습니다.첫째, 건강한 사람에게 합리적 이유 없이 비싼 유병자 보험을 권유한 것은 금융소비자보호법상 '적합성의 원칙' 위반 소지가 큽니다.둘째, 기존 운전자보험이 있음에도 중복 가입을 권유하며 '비례보상(중복 지급 불가)'에 대해 설명하지 않았다면 불완전판매에 해당합니다.세째, 16년 전부터 최근까지 가입 과정에서 설계사가 대신 서명했거나, 해피콜 시 허위 답변을 유도했다면 이는 계약 무효 사유입니다.현실적인 대응 (민원 제기)4인 가족의 전체 보험 증권을 모아 '중복 담보'와 '건강체인데 유병자로 가입된 건'을 정리해보세요, 처음부터 금감원 민원이라는 강한민원 제기보다는, 보험사 본사 민원실에 해당 설계사가 소속된 보험사 고객센터에 '부당 권유' 및 '불완전판매'로 민원을 접수하세요. 이때 제대로 처리하지 않으면 "금융감독원에 정식 민원을 넣겠다"라고 으름장을 넣으세요 그래야 보험사가 적극적으로 나옵니다.금융감독원 민원은 보험사와 잘 협의가 안되는 경우 마지막 단계입니다, 참고로 금감원 민원 넣는다고 바로 바로 뚝딱 처리된다라고 믿는 분들이 많은데, 엄청 시간 걸리고 짜증납니다가장 좋은 방법은 보험사와 서로 양보할건 양보하면서 절충선에서 끝내는게 가장 덜 스트레스 받고 빠릅니다