안녕하세요 조희문 전문가입니다.
의료 보험
Q. 백내장 수술비용 실비 보험 청구 문제되나요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.단순 백내장 수술의 경우에는 당연히 실손 보상 되시고요 이 경우 나라에서 정한 DRG 포괄 수가에 해당 되기 때문에 근액이 정해져 있어 양안 수술금액이 크지 않습니다 또한 백내장 수술 시 입원 인정 여부와 관련하여 대법원 판례 22.06.16 판결에 따라 입원 요건( 6시간 이상 입원실에 머물며 치료를 받고 치료의 실질이 입원치료에 해당할것) 충족하지 못할 시 1일 최대 약관에 따라 20-30만원 선에서보장 가능 하실껍니다 문제는 노안 수술까지 동시에 받았을 때 인데요 다초점렌즈 삽입이 양안 삽입시 800만원 에서 많게는 1천만원 이상 발생하여 논란이 되고 있습니다 이 경우 가입한 실손 연도에 따라 다르겠지만 특수 렌즈 수술비의 경우 외부 실사 의료 자문 등을 통해서 지급하지 않거나 최근 출시한 보험의 경우 보상이 어렵습니다 일단은 입원으로 인정된다는 정확한 근거 없다면 통원으로 처리 되시니 고액의 비용이 발생 하더라도 통원 한도내에서 처리 되고 있습니다 단독 백내장 수술은 보상 가능 하니 걱정 하지 마시고 해당 보험 보상과 직원 통해 담보 약관 확인 해보시기 바랍니다
의료 보험
Q. 이런 질병도 실비보험에 해당되나요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.회전근개 파열 시 비급여 치료 항목은 대부분 법정 비급여 이기 때문에 약관상 치료목적 치료 해당 되어 실손 청구 가능하십니다 검사 목적인 초음파 비용도 가능 하시고요하지만 탕약이 한약이 맞다면 이부분은 약관상 한방 비급여에 해당 되기 때문에 보상 안되시고요 도수 치료 및 연골 재생 주사의 경우 실손 가입 연도에 따라 비급여 3종 특약에 들어갈시 보장한도 및 횟수 정해져 있기 때문에 가입 연도도 확인 해보시고 청구 하시면 되십니다
의료 보험
Q. MRI 건강보험이 적용이 되는지요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.MRI 의 경우 건강보험 적용을 받으실려면 대상 질환에 해당 보험 인정 횟수에 부합되어야 합니다 이외에는 건보 적용 안되시어 의료기관에서 정한 비용을 환자가 비급여로 내셔야 합니다 적용 대상 질환으로는 암, 뇌양성종양 뇌혈관 질환, 뇌경색, 두개강내 출혈, 기타 뇌질환 등이 있으며 간질, 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환, 다발성 경화증, 중추신경계의 염증성 질환, 치매, 파킨슨졍, 수두증 등이 있습니다 가장 많이들 찍으시는 척추, 척수 질환으로는 척수손상, 척수종양, 척수염, 척수기형, 염증성 척추병증, 강직성 척추염, 척추 골절 등이 있습니다 관절질환으로는 외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 골수염, 무릎관절 인대 손상 반달연골 열상 등이 있습니다 건강보험 적용 횟수는 통상적으로 진단 시 1회 보험 적용 되며추가 촬영 필요시 추가 적용 가능 추적검사는 수술후, 방사선치료후, 항암치료중, 장기 추적 검사 요할 때 등 보험 적용 가능 합니다
의료 보험
Q. 건강 검진을 받아야 되는데 수면 내시경 하는데 보험 청구가 될까요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.약관상 건강검진은 보상하지 않는 면책 조항 입니다 때문에 나라에서 시행하는 건강검진 중 위내시경이나 대장 내시경 받았을 때 수면으로 진행 하시는 경우가 많은데 이때 이상 소견 없거나, 건강검진 목적으로 한 수면내시경 비용은 보상 안되십니다 반면 위내시경 받은 사유가 아픈.증상이 있어서 병원 내원하여 의사 진찰 하 위내시경 필요 하다는 소견 하에 진행 했을 시에는 청구 가능 하나 실손 청구 시에는 진단명이 확인 되어야 청구 조건이 되십니다
상해 보험
Q. 인도를 자전거타고 주행시 보행자와 접촉사고
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.도로교통법에 따라 자전거 역시 자동차와 동일한 원동기 장치로 분류 됩니다 기본적으로 인도는 사람이 지나가는 곳이니 자전거 타실 때는 운행 멈추시고 내려서 끌고 가야 합니다 인도에서 보행자롸 접촉한 경우 과실비율은 자전거 운행자가 더 큽니다 사고 발생 하셨다면 바로 즉시 피해자 구호, 인적사항 등을 전달하고 사고 발생 상황 사진 촬영 하시거나 동영상으로 찍으시거나 하는 등 증거자료를 최대한 수집 하시기 바랍니다 또한 질문자님이 거주하고 있는 지자체 교통 행정과에 전화하시어 지자체 자전거 단체 보험이 있는지 여부 확인 하신 뒤 단체 보험이 있다면(거주민은 자동으로 가입) 보험 접수 진행 하시면 되시거요 그리고 질문자님 개인보험 운전자보험이나, 종합 보험에 일상생활 배상책임 담보가 있는지 확인 후 해당 보험사 접수 하신다음 담보 한도내에서 손해배상금 지급 가능 합니다
상해 보험
Q. 차량보험은 있는데 혹시 자전거 보험도 있나요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.자전거 동호인들이라면 보험사 마다 다르겠지만 운전자보험 자전거 플랜으로도 가입 가능 하실 겁니다 아니시면 질문자님 종합보험 또는 운전자 보험에 일상생활배상책임이라는 담보가 있는지 확인 해보시길 바랍니다 약관상 피보험자의 일상생활에 기인한 우연한 사고(주택 이외의 부동산 소유 사용 관리 제외) 보상한다고 나와 았습니다손해배상금은 피해자측과 과실 여부 따져보고 후유증, 나이 직업 기준으로 산정 하여 배상책임에 해당하는 후유장해 정도등을 검토 하여 손해배상금 지급 합니다 또한 지자체에 따라서 주민등록 상 거주 중인 주민은 별도의 가입 절차 없이 자동으로 자전거 단체 보험에 가입 되기 땨문에 사고 발생 시 지자체 단체 보험 담보 문의 드려도 됩니다
저축성 보험
Q. 실손보험은 만기가 있나요? 만기되면 만기환급금있나요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.실손 보험은 저축형 보험이 아닌 순수 보장성 보험이기 때문에 사실 만기시 환급금은 거의 없다고 보시면 되십니다 해지환급금 상품들은 차후에 환급을 해야 하기 때문에 순수 보장형보다 월납액이 큽니다 즉 실손의 경우 질문자님이 만기 시점까지 월납액 2만원 3만원 내시고 병원 청구 안하셔도 그 시점에 갱신 하지 않으시면 납입한 보험료는 돌려 주지 않습니다 미래에 발생한 치료비용에 대해 보장하는 기능이기 때문이죠 사람은 언제 어떤일이 발생할지 모르니 그리고 아프면 생각보다 병원비가 건강보험 처리가 되도 비쌉니다 이러한 가계 부담을 실손 보험 가입을 통해 덜고자 하는 것이 보험 가입의 목적입니다
교통사고 과실
Q. 기계식 주차장에서 제 자동차가 주차장 기계 노후로 부서지면서 떨어졌어요 ㅠㅠ 이럴때는 어떡해야하죠??
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.질문자님 과실은 아니며, 질문자님의 손해액은 이 차량을 폐기하여 더 이상 사용하지 못했을 때의 가액인 차량 가액입니다 기계식 주차장 관리자 측에서 보험 가입이 되어 있을 테니 보험 접수 하시면 관리자 측에서 가입된 담보 및 한도액 내에서 보험사가 질문자님께 합의(차량 시세, 렌트비 등)를 제시 할겁니다 이때 꼼꼼하게 따져 보시고 합의 하셔야 합니다 또한 법적으로도 관리자는 책임을 면할 수 없는데요 주차장법에 따라 주차장 관리자는 자동차 보관에 대한 관리 의무를 게을리 하지 않았음을 증명하지 않는 한 자동차 파손으로 인한 손해배상 책임은 면하지 못합니다 위 질문자님 글 내용에 빗대어 기계식 주차장 관리자의 관리 홀이었느니 이부분에 대해 손해배상 책임을 지어야 핮니다
저축성 보험
Q. 자동차 운전을 안하는 기간에도 보험을 들어야하나요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.만약에 차량 등록 말소 하시는거 아니시라면 6개월 단기로 챌임 보험 만이리도 가입 하셔야 무보험 시 과태료 면하실 수 있습니다 자동차 보험은 국가에서 정하는 필수이자 책임보험이기 때문에 사용 안하시는 기간 동안 대인1, 대물배상 정도만 가입 하시면 종합 보험보다는 저렴한 비용으로 가입 사능 하십니다 6개월 이후에는 다시 종합 보험으로 배서 하시거나 만기 후 종합으로 재 가입 하셔도 되십니다
상해 보험
Q. 자동차종합보험, 자동차보험 같은 말인가요?
안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.자동차 보험은 차량 등록이 된 대한민국 국민이라면 의무적으로 가입 해야 하는 의무 보험입니다 통상적으로 1년마다 재가입 하기 때문에 단기 보험이지만 차량 폐차까지는 계속적으로 가입 해야 하니 장기보험적 성격도 지니고 있습니다 크게 의무보험(책임보험) vs 임의보험(종합보험) 으로 나뉘거요 의무보험은 차량 소유자라면 반드시 가입 해야 하며 미가입시 과태료가 부과 됩니다 필수 담보로는 1. 대인배상1 (사망 후유장햐 최대 1.5억 / 부상 최대 3천만원 한도 보상) 2. 대물 배상 (최대 2천만원 한도 보상) 3. 미가입 시 과태료 징수 및 법적처벌 가능 임의 보험 이자 질문자님이 궁금해 하시는 종합 보험은 대인1, 대물배상 포함 하여 특약 담보로 대인 배상2 자기신체사고 자기차량손해 무보험상해 자동차 상해 등 여러가지 담보가 있습니다 미가입 시 과태료 징수나 법적 처벌은 없습니다 다만 교통사고 발생 했을 시 종합보험으로 가입 하셔야 사고건 처리 시 상당한 비용 발생을 경감 또는 보험사측 통해 대부분 처리 할 수도 있습니다 그러기에 보험료도 비싸긴 하지만 불이의 교통사고로 인해 본인 재산상 손실 방어를 위해서는 종합 보험으로 가입 하시길 추천 드립니다