피부과 실비 보험 질문입니다.

Question

비후성 반흔 치료를 받는데 피부과 의사 선생님이 실비처리가 된다하여 비급여 레이저+비급여 주사 치료를 받았습니다.

의사선생님의 미용목적이 아닌 치료목적이다라는 소견서와 함께 실비 첨구를 하였는데

실비보험에서는 병원측에 전화해본 결과 임의 비급여다 그래서 보상해줄수 없다라고 하는데

이런경우 누구한테 따지고 어디다가 말해야할까요...

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 박경식보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

에고.. 안타까운 상황이네요.

임의비급여라면 실비인정 받을 수 없는게 현실입니다.

* 현재 상황에서 보험사는 규정대로 거절을 한게 맞구요.

* 병원에서 너무 안일하게 안내를 하지 않았나 싶습니다.

병원측에 왜 안되냐고 따져 물을 수는 있겠으나,

병원측에서 실비처리가 안되면 어떻게 해주겠다는

서약을 한게 없을거로 예상되기에 힘든 상황이라 보입니다.

어찌됐던, 현재 치료 과정을 (질문상에서) 봤을땐.

잘못된건 병원에서 안내한게 잘못된거 외에는 없는거로 보이니 참고해 주세요!

■ 비급여 분류 2가지

"1번 비급여 항목만 실손보험으로 보상 받을 수 있습니다"

1) 법정비급여 : 국민건강보험법 적용 (보건복지부장관 인정O)

2) 임의 비급여 : 국민건강보험법 미적용 (보건복지부장관 인정X)

(참고1)

[국민건강보험] 산하 [신의료기술평가위원회]에서

"의료행위로 타당하고 치료효과가 입증된다" 라고 하면

건강보험의 혜택을 받을 수 있는 급여와 법정비급여로 분류를 합니다!

"치료행위도 치료효과도 인정할 수 없을때" 임의비급여가 된다고 보면됩니다.

(참고2)

대부분의 비급여 (특히 대학병원같은 큰 종합병원)는 법정비급여랍니다.

*대표적인게 도수치료가 법정비급여입니다!

■ 꼭 아셔야 할 사항!

실손보험으로 처리를 받고 싶다면!!

병원에서 비급여 치료라고 말할때 요 질문을 꼭 해보세요!

"혹시 법정비급여인가요? 임의비급여인가요?"

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

- 아쉽게도 실손의료비 약관상 미용목적의 수술은 보상처리하고 있지 않습니다.

- 미용목적목적의 수술의 판별 조건은 아래와 같습니다.

1. 환자에게 시행한 치료가 건보공단에서 허가받은 치료인지

2. 의료비 내역에 부가세가 포함되는지

(현행법상 의료비는 부가세가 포함되지 않습니다.)

- 의사선생님이 민간보험이 된다 안된다를 판단할수는 없습니다. 민간보험의 심사영역은 또 의료행위와 다르기 때문입니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

질병이나 상해로 인한 치료 목적의 시술이라면 의료 실비로 처리가 됩니다.

이 부분은 반흔이 생긴 이유와 보험 가입 시기를 검토해야 할 것이며 비급여의 경우도 치료 목적이라면 실비로 지급이 됩니다.

보험회사에 문제 제기를 해야 할 것 입니다.

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이주한 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

1. 법정비급여

국민건강보험법상 보건복지부 산하의 기관에서 효능과 안정성을 인정받은 의료기술로 건강보험의 혜택을 받을 수 없어 환자가 전액 부담하는 비용을 말합니다. 실비에서 보상하는 비급여가 여기에 해당됩니다.

2. 임의비급여

보건복지부 산하의 기관 평가에서 효능과 안정성을 검증받지 못한 항목들과 평가가 진행중인 의료기술로 보험수가가 정해지지 않아 병원이 임의로 비용을 매깁니다. 실비를 가입한 시기에 따라 보상여부가 결정됩니다.

치료받으신게 정말 임의비급여라면 실비를 가입한 시기에 따라 보상이 불가할 수도 있습니다.

만약 2013년 4월 이전에 가입하셨다면 임의비급여라도 일정부분 보상이 가능하고 2013년 4월 이후라면 보상이 불가합니다.

의사는 의사일뿐, 보험에 대해 잘 모릅니다.

보험사는 약관에 따라 보상하는 것이기 때문에 보험을 가입한 시기와 내가 정말 임의비급여 치료를 받은 것인지 확인해보시길 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 보험전문가입니다.

반흔치료는 일생생활에 지장이 없는 외모개선 목적의 치료로 비급여치료이며 실손의료비에서 보장하지 않습니다.