산재종료후 개인보험 재해후유장해진단급여 문의드립니다.

Question

산재근로자인 남편은 최초승인은 회전근개파열로 인한 상병코드 M751 M754로 산재승인이 났고,

회전근개파열 수술을 하기위해 전신마취후 수술을 했는데 수술후에 상세불명의 원인으로 뇌전증이 왔고

그 후유증으로 현재는 산재에선 상병연금3급으로 치료중이고 이제 곧 장해심사청구 예정입니다.

심한실어증.정신장애.방광장애.우측편마비가 후유증으로 남아서 가지고있던 보험사에 재해후유장해진단급여를 신청하려고하는데 최초승인된 코드가 m7551이면 재해가 아니라 질병코드로 분류가 되더라구요..

그럼 저희는 보험사에자가 재해수술급여,재해후유장해진단급여는 아예 청구조차 못하는걸까요?

고객센터에서 상담했을땐 그 수술로인해 후유증이 남은게 인과관계가 성립되면 가능하다고 해서 최초병원에서 진단서를 발급받았더니 코드가 저렇게 되어있네요..이럴경우는 어떻게 진행되야하나요?

산재승인과정에서도 인과관계가 인정되야 승인이 난다고해서 복잡하고 어려웠지만 수술후유증으로 전부 인정되긴했는데 개인보험은 어떻게 진행하는건지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

: 우선, 재해수술급여, 재해후유장해진단급여이기 때문에 해당 뇌전증이 재해로 인한 것이여야 합니다.

즉, 상세불명 원인의 뇌전증이 재해로 인한것이여야 하는데,

최초 진단인 회전근개파열은 M코드로 질병코드에 해당하여 해당 회전근개파열의 후유증(?)으로 인한 것이라면 청구하셔도 보험금을 받기는 어렵습니다.

다만, 회전근개파열과 뇌전증은 크게 연관이 없어 뇌전증이 회전근개파열수술에 따른 의료과실로 인한 것인지에 대한 조사가 필요하며,

다른 원인이 있는지에 대하여 판단을 해야합니다.

산재보험은 산재상해와 산재질병도 인정이 되기 때문에 보험의 재해후유장해보험금과는 차이가 있어,

산재에서 인정되었다 하더라도 재해보험금은 지급이 안될 수 있습니다.

따라서, 의료기록, 산재처리 내역등을 기초로 보험전문가인 손해사정사와 상담을 하시어 해결방안이 있는지를 모색하여 보시기 바랍니다.

만약 도움이 필요하다면 연락주시면 도움드리도록 하겠습니다.

Answer 2

안녕하세요. 김충신 손해사정사입니다.

우선 부군의 쾌유를 바랍니다.

뇌전증의 발생이 우발적 외래의 원인임을 입증 하여야 할 것입니다.

전문가와 상의하세요