안녕하세요. 최현식 보험전문가입니다.
건강보험 본인 부담 상한제란
국민건강보험 적용을 받는 환자가 부담한 연간 본인 부담금 총액이 가입자 소득수준(소득 분위)에 따른 본인 부담 상한액을 넘는 경우,
그 초과한 금액을 국민건강보험공단에서 사전 적용 또는 사후 환급을 통해 전액 돌려주는 제도입니다.
회사는 다음의 입원(외래) 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.(실비보험 약관)
-> 국민 건강보호법에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우
-> 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제)
-> 실비보험 표준 약관 상 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급 가능한 금액은 보상하여 드리지 않습니다.
보험사에서 돌려달라고 요청이 오면 돌려주는 것이 맞습니다.
만약, 현금이 없어서 보험사에 환입하지 못할 경우에는 보험사와 협의를 통해
=> 차후 청구하는 보험금에서 삭감하는 방식으로 진행이 됩니다.
실손보상이란 초과 이득 금지를 원칙으로 하고 있기 때문입니다.
즉, 보험으로 피보험자가 초과이익을 얻지 못하도록 하고 있습니다.
실비에서 받고, 공단에서 또 받으면 이중으로 받아 이득금이 생기게 되므로
-> 보험사가 공단에서 환급받는 병원비를 보상하지 말라는 것입니다.
ㄱ. 처음부터 차감하고 지급하는 경우도 있고(어차피 건강보험에서 환급받을 것이므로)
ㄴ. 받은 금액에서 환수를 하는 경우도 있습니다.