가피절제술 화상수술비 지급이 불가능한가요?

Question

3도 화상으로 인해 보험금 청구가 근층을 포함하지않았다는 이유로 종수술비 지급이 거절됬습니다

근데 알아보니까 제주도민 보험에 화상수술 담보가 있어서 그 보험으로 다시 청구를 했는데 보험사에서 지급을 거절하고있습니다

약관에는 심재성 2도화상 이상으로 의사가 신체에 절단 절제등 조작을 가하는것이라고 적혀있는데 가피 절제술이면 절제니까 보험금 지급이 되야되는거 아닌가요?? 계속 거절을 하면 금감원에 민원을 넣어야 해결이 되나요?

Answer 1

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

제가 알아보니 심재성 2도 화상부터 수술적 치료가 필요할 수 있는데 그 중 하나가 가피절제술이라고 합니다. 손해보험사 상해수술비와 화상수술비 보험금 지급대상이 됩니다. 3도 이상이기 때문에 당연 심재성 2도 이상의 화상 수술로 보입니다.

다만 해당 보험사에서 주장하는 근층을 포함하지 않았다는 것은 1종에서 5종 수술비에 그런 경우이고요. 그동안 보험계약시 고지의무를 성실히 임했고 보험계약 후 통지의무도 성실히 수행하였다면 보험회사에서 심재성 3도화상인 것을 감안해서 보험금을 지급해야 하나 하지 않았다는 것은 1종에서 5종 수술비로 보기 때문일 것입니다. 진료받으신 내역이 담긴 의료영수증과 관련첨부 증거자료를 보험사에 한번 더 제출해보시고 또 거절당하다면 금강원에 도움을 받아보시는 것도 고려해보시기 바랍니다.

참고

https://m.blog.naver.com/PostView.naver?blogId=your_fp&logNo=222081741194&proxyReferer=https:%2F%2Fwww.google.com%2F&trackingCode=external

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

가피절제술은 화상으로 인한 치료에서 중요한 수술로 인정받을 수 있습니다. 심재성 2도 화상 이상에서 의사가 절제하는 경우 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다. 그러나 보험사에서 지급을 거절하는 이유가 근층을 포함하지 않았다는 것이라면 이는 수술의 종류에 따라 다를 수 있습니다. 만약 보험사에서 계속 거절한다면 진료비 세부내역서와 관련 증거자료를 다시 제출해 보시고 그래도 해결되지 않으면 금융감독원에 민원을 제기하는 것도 고려해 보시는 것이 좋습니다. 이렇게 문제를 해결하기 위해서는 정확한 정보와 자료가 필요합니다.

Answer 3

안녕하세요. 오태경 보험전문가입니다.

종수술비는 일반적으로 복부나 두부 흉부의 심부 외 부위의 근층에 수술부위가 해당되는 경우 1종에 해당하므로 표피층에 대한 절제는 종수술에 해당하지 않는 것이 맞습니다.

그러나 화상수술비는 상황이 다른데요, 자세한 것은 약관과 진료비세부내역서를 보아야 알 수 있겠지만 화상으로 인한 수술이 시행된 경우 수술비 지급이 되는 것이 일반입니다.

도민보험 해당 담보 약관과 세부내역서 보여주시면 판단해드리겠습니다.

Answer 4

안녕하세요. 보험전문가입니다.

가피절제술 시행하였다면 화상수술비 지급대상입니다.

가피절제술은 가피 밑으로 심부의 괴사된 조직을 제거하여 신선한 조직에 도달토록 절제하여 처치하는 수술방법입니다.

Answer 5

안녕하세요. 박진호 손해사정사입니다.

가피 절개술에 경우에는 지급대상이 아니지만 가피 절제술은 지급대상입니다.

edi 코드가 기재된 진료비세부내역서를 발급받아 확인하세요.