Braf multation 유전자 감사 4세대 실지 미적용 맞나요?

Question

안녕하세요

갑상선 유두암 수술하고 4세대실비 신청해서 냈는데

braf multation 비유전저 유전자 검사는 비급여여서 지급이 안됐어요. 이거 원래 못받는 건가요?

그금액이 20만원이 조정금액입니다

검색해보니 소견서 내면 받으샸다는 분도 있는데 부산에 있는 병원이어서 왔다갔다하고 진료비하면 20만원 쓸 거 같아서,소견서 받으러 가는게 의미가 없을 것 같아요.그 병원에서 수술 받은 것도 아니여서요

이거 못받는 건 맞나요?

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

4세대 실손의료비 비급여항목치료비의 지급여부를 선택하는 기준은 해당질환을 위한 직접적인 치료가 맞는지 입니다. 즉, 금번 유전자검사가 꼭 필요했는지를 검토해야 하는데, 예를 들어 유방암은 유전력이 강해서 실제 유전자검사 후, 추가 항암치료여부를 선택하는 기준으로 활용하고 있음에도 인정되지 않아 분쟁되고 있는 사례인데,

 그 이유가 해당치료는 예방목적의 검사라며 건강검진과 동일하게 적용하고 있어서 금번 청구건도 소견서가 의미가 없을 것으로 보입니다~

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

4세대 실비보험에서 비급여는 통원치료의 경우에는 최소 자부담 3만원과 전체진료비의 30% 중 큰 금액을 공제하고 돌려받는 식으로 보상을 하는데요. 4세대 실비보험의 비급여의 경우에 지급요건이 의사의 진단목적이나 치료목적에 의한 진단이나 치료 및 검사여야 지급이 됩니다. 즉 비급여 항목 중에 선택적인 검사나 치료에 직접적이지 않은 검사인 진단목적이나 치료목적에 부합하지 않는 대상은 보장하지 않는 비급여 항목으로 제외합니다.

BRAF mutation 검사의 경우 갑상선 유두암의 예후나 치료방향을 판단하는 참고가 되지만 이를 통해 치료목적이 객관적으로 증빙된다고 볼 수 없고 그래서 보장되지 않는 비급여로 처리되는 것이고 실손보험의 보장에서 제외가 되는 것입니다. 인정을 받으려면 의사소견서나 진단서에 의사의 치료목적이 객관적인 인과관계에 의해서 증빙되어야 하고 해당 보험회사의 약관에서 보장하지 않는 사항에 들어가지 않아야 합니다. 의사소견서가 있어도 보험회사마다 지급여부가 차이가 나고 추가비용이 발생할 수 있으며 20만원 조정금액은 보험회사마다 비급여 항목으로 판단해서 지급 제외한 것으로 보이고 보장하지 않는 비급여의 경우에는 전액본인부담입니다. 이의신청을 고려하신다면 수술하신 병원에서 진료기록과 함께 소견서를 받으셔서 대응하시는 것이 필요하겠습니다.

Answer 3

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

비급여 검사비용의 경우에는 대부분 치료목적이나 해당질병과의 관련된 검사라는 의사의 소견서를 제출하여 청구를 하는것이 보상이 가능할 수 있습니다 장거리 병원이라면 왔다갔다하는비용 그리고 소견서 비용등을 감안해 보시고 준비하는것이 좋을 듯 합니다