실비보상 문의드려요~~~~~~~

Question

안녕하세요

4세대 실손이구요

유방외과에서 유방초음파 검사비용 대략 15만원이 나왔고,

매번 병원갈때마다 실비청구하면 보상이 안되는데 왜그런건지 궁금합니다. 비급여로 되어있던데 비급여도 4세대 기준으로 보상이 되는거 아닌가요? 한의원처럼 아예 안되는것인지..

다른병원 다니시는 다른분들은 또 받으셨다는분도 계시고 하는데 무엇때문에 보상이 안되는지 궁금해요

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

작은 검사 비용이라도 실비청구는 가능하답니다. CT, 초음파는 보험 적용이 되며, 진단서와 영수증만 잘 챙기시면 환급받을 수 있습니다. 검사 목적이 진단이나 치료를 위한 것인지 예방 목적인지에 따라 차이가 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 이형석 보험전문가입니다.

의사의 소견이 질병치료나 진단과 직접적인 연결이 되어있는 검사일 경우 급여로 처리되어 실비보장이 되는데, 그렇지 않은 경우는 의학적 소견이 불분명한 비급여로 분류되어 보상 거절될 수 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

유방초음파검사를 검진목적으로 받으면 안되고, 검사목적이라면 가능합니다.

보통 당연하게 보험금 지급이 가능한 사항인데,, 어찌된 영문인지 저도 궁금하네요.

진료비 영수증안에 급여 항목안에 진찰료에 금액이 찍혀있으면 의사의 진찰이 들어간 검사행위로 보기 때문에 보상 가능합니다.

핵심은 "유방에 이상이 있거나 문제가 있는것 같아서 의사의 권유로 찍게 된 것" 이 되면 문제없이 지급이 된다는 겁니다.

Answer 4

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

실비에서 검진이나 검사비용은 보상에서 어려울 수 있습니다 이상소견이 있어서 재검사나 추적검사의 비용은 본인부담금을 공제한후 보상이 됩니다 어떤내용인지는 모르겠으나 예방차원의 검진 검사비용은 보상이 어렵습니다

Answer 5

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

유방의 이상소견으로 의사선생님의 치료목적으로 검사하는 비용은 실손보험에서 보상을 받을 수 있으나 예방목적으로 시행하는 검사비용은 보상하지 않습니다.

Answer 6

안녕하세요. 진수빈 보험전문가입니다.

비급여 외래진료비는 최대30%또는 3만원 중 큰 금액의 본인부담율이 있습니다.

예방목적인 검진목적이라면 건강보험혜택도 불가할 뿐더러 실손청구도 불가합니다. 

혜택을 받고자 한다면 건강상 이상이 있다면 가능하답니다. 건강상 이상으로 초음파를 받으시는데 보상이 안되는 것이라면 그 사유를 보험사에 문의하시면 되실 것 같습니다

Answer 7

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

시행하신 유방초음파 검사가 검진으로 진행된 경우 약관상 면책사항에 해당하여 보상처리 어려우시지만

치료비용으로 인정되는 경우 보상처리 가능하십니다.

감사합니다.

Answer 8

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

4세대 실손보험에서는 유방초음파는 비급여항목인데요. 의사의 진료목적에 따라서 실손보상이 될 수도 있고 안될 수도 있습니다. 건강검진 목적에 유방초음파는 보상이 안되고요. 유방암 의심, 통증, 멍울 등으로 의사가 필요하다고 판단한 경우에 진단목적이어야 실손보상이 가능합니다. 실손보상은 의사의 진료기록지를 보고 판단하는데요. 단순 검진 목적이면 보상이 제외되겠습니다. 진료비영수증 외에 진료기록지, 진단서나 의사소견서가 필요합니다. 검진목적이면 보상이 안되고요. 진단목적이나 치료목적이어야 보상이 가능합니다. 비급여는 30%나 3만원 중 큰 금액을 제외하고 보상받습니다.