의증 보험 진단금 거절 이후 대학 병원 진료

Question

영상의학과에서 현재 있는 증상들로 인해 뇌 MRI 와 MRA 를 둘다 찍어보자고하여서 진료확인서및 진단서에 미세 출혈 의증이라고 표시되어 보험 진단금 지급이 안되었습니다. 이에 대한 상황으로 보험사에서 손해사정사를 병원에 보내어 알아본다고하는데 저는 혹시 몰라 영상의학과에 다시 방문하여 진료의뢰서를 부탁하여 대학병원에 진료를 받을 계획입니다.

1.이러한 경우에 영상의학과에서는 원래 진단을 내릴수있는것이 아니라 의증으로만 표시를 할수있는것인가요? 2. 보험사에서 파견된 손해사정사는 이 경우에있어 정확히 무엇을 하는것인가요? 3. 진단금을 받을때 병명코드가 중요한가요? 4. 이러한 경우 제가 대학병원에서 진료 후 확진을 받고 진료확인서 및 진단서를 가지고 보험금을 다시 청구하기위해 서류를 제출한다면 더 빠르게 상황이 진행되고 보험금 청구가 신속하게 처리될까요?

감사합니다.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

진단비는 의사의 진단에 따라서 보상이 됩니다 검사의 결과지에 따라 또는 촬영결과에 따라 최종진단서를 첨부하여 제출되어야 보상이 가능합니다 의증만으로는 진료 치료비만 실비에서 보상이 됩니다

Answer 2

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

의증은 말그대로 의심된다입니다. 확정 진단이 아니기에 보험사에서 보험금을 바로 지급해주지 않습니다.

Answer 3

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

현재 상황은 검사 결과가 의증으로 나와 보험금 지급이 어려운 경우입니다.

확진을 받기 위해 대학병원에서 다시 검사 후 진단서와 진료확인서를 제출하면 보험금 청구가 더 원활하게 진행될 수 있습닏나.

Answer 4

안녕하세요. 보험전문가입니다.

뇌혈관 진단금은 영상검사를 기초로 하기 때문에 검사기록지상 의증이나 의심으로 진단되었다면 보험금 지급처리가 불가합니다.

추가검사나 재검사를 통해 확진을 받는다면 보험금 지급이 원활할것으로 사료됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

손해사정사는 최종 진단 확정을 내릴수 있는지에 대한 부분을 판단할 것입니다.

판단의 방법은 제3의 의료기관 일 가능성이 크구요.대학병원에서 진료 후 확진을 받고 진료확인서 및 진단서를 추가 제출하는 방법도 방법중 하나이지만, 보험심사자와 이부분에 대해서 먼저 논의해보시는게 좋을 것같습니다.

Answer 6

진단금은 해당 코드로 확진 진단을 받아야 보상이 가능하므로 의증만이라면 보험사는 지급을 하지 않습니다.

보험사에서 의뢰를 받은 손해사정사는 주치의의 소견을 묻거나 자문 동의를 받아 해당 진단의 적정성 여부를

판단하게 됩니다.

일단 질문자님은 대학병원에서 확정 진단을 받아야 최소한 청구가 가능한 상태라고 보면 되겠습니다.

Answer 7

보험금 청구시 진단코드가 중요합니다.

보험약관에 맞는 진단코드가 나와야 하기에 대학병원에서 진료 후 진단서등을 다시 발급 받아두시기 바랍니다.

보험회사에서 현장실사를 보낸것이며 병원진료내역 모두 가져가서 검토를 할 것이나 보험금청구하신 소비자에게는 유리하지는 않을 것입니다.

Answer 8

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

1.이러한 경우에 영상의학과에서는 원래 진단을 내릴수있는것이 아니라 의증으로만 표시를 할수있는것인가요?

: 의증이란 의심된다는 말로 검사결과상 출혈을 확정하지 못한 것으로 검사결과 출혈을 확정할 수 있을 정도의 검사결과가 나온다면, 의증이 아닌 확정진단을 할 수 있습니다. 즉, 검사결과에 따라 다릅니다.

2. 보험사에서 파견된 손해사정사는 이 경우에있어 정확히 무엇을 하는것인가요?

: 해당 검사결과가 확정진단인지에 대해 확인 하는 것으로 의료기관에서 검사결과 의증으로 나왔다면 검사결과를 확인하는 정도입니다.

3. 진단금을 받을때 병명코드가 중요한가요?

: 병명코드도 중요하나 병명코드로 보험금이 지급되는 것은 아니고, 검사결과상에서 확정진단이 되어야 합니다.

4. 이러한 경우 제가 대학병원에서 진료 후 확진을 받고 진료확인서 및 진단서를 가지고 보험금을 다시 청구하기위해 서류를 제출한다면 더 빠르게 상황이 진행되고 보험금 청구가 신속하게 처리될까요?

: 네, 현재로써는 의증으로 나온 상태로 보험금 지급이 어려운 상황으로 검사결과에 따라 확정진단을 받아야 합니다.

Answer 9

안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.

모든 진단금은 의증으로는 지급을 하지 않습니다,

진단금은 질병 분류코드가 맞아야 지급 받을수 있습니다.

보험 가입 담보의 코드와 병원에서 검사이후 발행한 진단서의 코드가 일치해야합니다.