실손보험 약관이랑 다르게 보험 지급 안 하는 이유가 뭔가요

Question

도수치료도 실손보험 적용이 되는 치료인데 도수치료 많이 받으면 과잉진료라고 보험금 지급을 거절한데요 그런데 실손보험 약관에는 치료목적으로 진료 받은거에 대해 보장 해준다고 되어 있고 과잉진료에 대한 명시도 없고 몇회 이상하면 심사를 한다는 내용이나 지급 거절을 할 수 있다는 내용도 없어요 그러면 치료 목적으로 진료 받은거에 대해 보상 해준다고 했는데 약관이나 법에도 없는 내용으로 지급을 거절하면 계약 위반 아닌가요 보험사가 근거로 대는게 분쟁조정 사례와 법원 판례인데 이런건 근거가 아니고 계약과도 관계 없는 부분인데 이런걸 근거로 지급을 거절한다는데 이게 가능한건가요

Answer 1

안녕하세요. 김용진 보험전문가입니다.

말씀하신내용처럼 보험약관에는 기재되어있지 않습니다.

다만, 도수치료의 경우 악의적으로 이용하는 실손가입자들 때문에 보험사에서 어마무시한 손해가 발생하였습니다.

이에 대처하기 위해서 치료목적으로, 치료효과가 나타나야 추가적으로 도수치료에 대한 청구금액을 지급하기 시작했는데요.

이건 계약 위반은 아닙니다.

도수치료에 대한 상세내용이 나와있지 않더라도

실손보험 약관에는 "치료목적"이라는 항목이 나와있기 때문에

보험사는 해당 약관을 근거로 하여 치료목적인지 아닌지 판단하여 지급할 수 있는 권리가 있는것이지요

Answer 2

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

상태가 나아지지 않는데 계속해서 받으면 과잉진료라고 판단하는것 같습니다.

그래서 보통 보험사는 연속으로 10-20회 넘어가면 의사소견서를 요구하거나 분쟁이 일어납니다.

분쟁이 일어나면 금감원에 민원을 넣어서 조정을 받는 수밖에 없을것 같습니다.

Answer 3

안녕하세요. 약관과는 별도로, 보험사기 근절 및 과도한 의료비 지출을 막기 위한 목적입니다.

도수치료 등 직접적인 치료와 무관하게 과다청구가 많을 경우, 보험료 상승 및 보험사의 손해율이 증가하므로

부당이득을 막기 위한 목적이 주가 되고 있습니다.

동일 질병으로 청구가 많을 경우, 사전에 현장조사 안내를 하며 이후 청구시에 현장조사 후 치료 적정성이

판정되면 정상적으로 보상하게 되어있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 김선우 보험전문가입니다.

그래서 관리 해주는 설계사 필요 한것입니다

해당궁금하신거나 추가로 더 알고 싶으시면 프로필 눌러주세요

Answer 5

안녕하세요. 금다경 보험전문가입니다.

약관이랑 다르게보장하지는 않습니다.도수치료의경우 1년이내에 정해진금액만큼 또는 정해진 횟수만큼만보장을합니다.가입하신 컨설턴트님께 문의하시면 친절하게 안내받으실겁니다.

Answer 6

안녕하세요. 김선미 보험전문가입니다.

2023년에 도수치료 과잉진료에 우려에 따라 비급여 항목의 기준을 합리적으로 개선하기 위해 각 보험사마다 지급을 강화하였습니다.

3세대 실손보험의 경우 연간 50회 보장횟수한도 제한이 있고, 4세대 실손보험의 경우 50회 이상일 경우 의료자문을 의뢰해 치료적정성을 심사해 보험금 지급여부를 결정하는 방식을 취하고 있습니다.

즉, 이 환자가 도수치료로 인해 회복이 많이 되었는지, 앞으로 더 필요한지를 보험사에서 판단하여 결정한다는 것입니다.

답변이 도움이 되어 진료 잘 받으시길 바랍니다.

추천 좋아요 부탁드려요

Answer 7

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

보험회사가 과잉진료로 판단하는 기준은 보험회사마다 다를 수 있으며,

보험회사의 자체적인 의료 자문 결과나 분쟁조정 사례, 법원 판례 등을 참고할 수 있습니다.

피보험자가 과잉진료를 방지할 주의의무가 있는데

이를 게을리한 경우에는 형평의 원칙에 따라 지급보험금을 감액할 수 있다고 판단할 수 있습니다.

Answer 8

안녕하세요. 윤영근 보험전문가입니다.

무조건 안되진 않을거에요 도수치료가 필요없는 환자인데 병원에서 무분별하게 진료행위를 하거나 그 진료가 꼭 필요하진 않은 환자가 과하게 진료를 받는사례가 많아서 비급여 진료 항목을 집중적으로 조사한다고 한다고 발표가 되었는데 이부분은 좀더 지켜봐야할거 같아요

제어하는 취지가 아프지 않은데도 추가 진료 받거나 과잉진료를 막고자 함인거라서 이부분에서 정상 환자들이 피해보는 사례가 많아서 지금 분쟁이 심하다고 뉴스로 보고 여기저기서 듣기는 했어요

일단 손해사정인이 연락이 와서 무조건 안된다고 하시면 일단 녹음을 해놓으시고 금융감독원이나 소비자 보호센터에 민원까지 생각 해보셔야 할것같네요

분쟁까지 염두해두시는게 좋을듯 합니다.