실비보험 본인부담상한제 초과에 따른 실비보험 거절

Question

1세대 흥국화재 실비보험 가입중인데요

대상포진에 걸려서

12월말부터 한 4번 주사치료 받고 건당 금액이 십만원 내외 왔다갔다 하긴했는데

어제 지급요청했더니

본인부담상한제초과 어쩌고 저쩌고 하면서

카톡을 하나보내오고 보험금을 해당건 금액에 맞게 지급을 안해줬는데요..

결론은 뭐 안된다는건지 어떻게 하라는건지 모르겠네요..

제가 매해 건강보험료를 400만원가까이 내면서 실비청구금액은 200만원이 채 안되는데

이게 왜 초과가 되는지

전문가분 계신가요?

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Answer 1

본인부담상한제의 경우 소득에 따라 건강보험 급여 치료비 한도까지만 환자가 부담하고 한도를 넘어선 경우 공단에서 부담하는 제도 입니다.

아래 대법판례 참고하시기 바랍니다.

사 건 2023다283913 보험금

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

본인부담금상한제는 국민건강의료보험공단에서의 본인 등급이 있습니다 그래서 1년중 의료비를 그이상 사용하면 다음해에 공단에서 그초과분을 환급해줍니다 그래서 그초과분만큼은 실비에서 보상하지 않습니다 공단에서 돌려받을 금액이라 중복보상이 되며 실제사용한 의료비에 해당하지 않기 때문입니다

Answer 3

안녕하세요. 이미애 보험전문가입니다.

실비청구와 건강보험료는 다른것입니다. 건강보험료는 국가에서 의무가입으로 내면 고객님이 병원이나 약국갈때 급여할인 혜택을 건강보험공단에서 자동시스템으로 받는 것이고, 실비보험은 비급여 항목에 대해 자부담 20-30% 제외하고 보험사가 돌려주는 것입니다. 그래서 건강보험료를 많이 내더라도 실비보험과는 별도로 생각해야 해요.

Answer 4

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

먼저 본인부담금 상한제가 무엇인지 말씀을 드리면 이렇습니다. 본인부담금 상한제는 환자가 연간 부담하는 의료비가 개인별 상한액을 초과할 경우, 초과금을 국민건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 시행되고 있습니다. 

보험사에사는 국가에서 부담하는 초과금이 있다면 여기에 대해서는 이득금지의 원칙에 따라 자신들이 부담할 영역이 아니라고 판단해서 지급하지 않는 것일 수 있습니다. 민영보험은 공영보험인 국민건강보험에서 부담하지 못하는 부분에 대해서 보상해주는 것이기 때문에 그렇다고 봅니다. 보험사에서 지급하지 않는 부분은 본인부담금상한액은 매년 개인별로 확정되는데 비급여, 선별급여 등을 제외한 환자가 부담하는 의료비를 말합니다.

본인부담금 상한액을 초과한 경우, 사전급여 또는 사후환급을 통해 초과금을 지급받을 수 있기 때문에 보험사에서 지급받지 못하는 부분은 국가 국민건강보험을 통해서 지급받으면 되겠습니다. 본인부담금 상한액 초과금 신청은 방문, 우편, 유선, 인터넷으로 할 수 있겠습니다.  아니면 고지사항 및 보험계약 후 통지사항에 대해서 보험회사 측에 제대로 이행이 되었는지 알아보시고 그것이 아니면 보험회사 측에 문의해서 알아보시기 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

본인부담상한제는 환자가 연간 부담하는 의료비가 개인별 상한액을 초과할 경우 초과된 금액을 건강보험공단이 부담하는 제도입니다. 따라서 실비보험에서 초과된 금액은 보상되지 않으며 이는 중복보상이 되지 않기 때문입니다. 건강보험료는 의무적으로 납부하는 것이고 실비보험은 비급여 항목에 대한 보상으로 별개로 생각해야 합니다. 따라서 실비보험 청구 시 본인부담상한제와 관련된 금액은 보험사에서 지급하지 않으니 건강보험공단에 환급 신청을 하시는 것이 좋습니다. 필요한 서류를 준비하여 신청하시면 됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 아하 커뮤니티 지식 파트너사 시그널플래너입니다.

본인부담상한제란 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을

건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

과도한 의료비로 인한 가계부담을 덜어 주기 위해 생긴 제도이며,

요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로 부터 사전 또는 사후
환급이 가능한 금액은 2009년 10월 1일 이후 약관상 보상하지 않는 사항입니다.
안내장에 나와 있는것처럼

건강보험료(소득분위) 및 본인부담상한제 환급금을 확인해 보시면 좋을듯 합니다.

영업전화가 없는 채팅 보험상담 앱, 시그널플래너에서 답변 드렸습니다.~!

Answer 7

안녕하세요. 보험전문가입니다.

본인부담상한제는 본인 건강보험 납입금액에 따라 소득분위가 결정되며 이를 초과시 초과된 급여금액을 환급해주는 제도입니다. 실손의료비는 이 초과금액을 보상하지 않고 있습니다.