안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.
○ 본인부담금 상한제는 현재 분쟁이 진행되고 있는 부분으로 사실만 나열해 드리면
- 09년도 10월 이후 판매된 실손의료보험 약관상 본인부담금상한제로 부터 사전 또는 사후환급 가능이 가능한 금액은 보장하지 않는다고 규정하고 있습니다.
- 하지만 09년 10월 이전 계약은 해당문구가 없어서 분쟁이 야기되고 있습니다.
단지, 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용을 보상한다고 규정하고 있을 뿐 사후, 사전 환급금을 지급하지 않는다는 내용은 없습니다. 하지만 금융감독원 분쟁조정위원회 사례, 대법원 판례상 본인부담상한액 초과금은 보험사로 반환해야된다 라는 판결이 존재합니다.
○ 실손의료비의 본인부담금 상한체 초과금 미지급 부분에 대한 각부처(복지부, 금융감독원, 보험협회 등)의 입장이 달라 협의가 필요해보입니다. 빠른 협의가 없다면 소비자 입장에서 혼란이 가중될수 밖에 없습니다.
