실비보험사에서 본인부담상한금액 이상으로 보험금 지급을 안해준다?

Question

암투병 5개월 중으로 실손보험사에서 갑자기 지급을

안하겠다 연락이 왔습니다 본인부담 상한금 초과로 내년에 공단에다 청구해 환급 받으라고 하는데 고액치료비를 내년까지

감당할수 없을뿐더러 2008년 실손보험 계약시 이런 내용은 듣도보도 못했습니다

아플경우 대비해서 실손보험 드는건데 어떻해야 할까요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

08년 구실손 질병입원의료비 5천? 1억? 또는 3천일수가 있습니다.

해당 실손은 본인부담상한제에 대해 약관에 명시가 되어 있지 않기에

약관해석대로 지급요청을 계속하면 되겠습니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 강샛별 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.금융감독원에 접수 하시는게 지금으로서는 가장 좋은방법일것 같습니다

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 아쉽게도 상한제 초과금은 실손의료비 대상이 아닙니다.

- 선 지급을 요청하시고 추후 환급받는다면 보험사에 환입해주는 방법으로 진행 요청해보시는 게 좋을 것 같습니다.

Answer 4

안녕하세요. 안미정 보험전문가입니다.

요즘이것때문에 저희도 질문을 많이 받습니다. 그런데 법원의 입장과 심사평가원의 입장이 상충하고 있어서 뭐라고 답을 드릴수 없습니다.

법원은 이익금지의 원칙을 들어 보험사편을 들어줬고 심사평가원에서는 보험은보험이고 국가정책은 정책이지,라며 고객편을 든 상태입니다.

최근 제고객경우, 각서(내년8월에 이익분돌려주기로)쓰고 실비지급 받았습니다.

Answer 5

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

아마 질문자님께서 가지고 있는 실비 적용받을 수 있는 최대 한도금액을 초과한듯 합니다.

얼마를 가입하고 있는지를 알 수가 없으므로, 말씀을 드리기가 어렵지만

실비보험을 받을 수 있는 한도금액을 초과한듯 하고 설계사와 상담을 한 번 받아보시는 것을 추천드립니다

Answer 6

안녕하세요. 김복환 보험전문가입니다.

공단측에서 본인부담상한금액을 개정하면서 해당 건으로 민원 사례가 지속적으로 나오고 있습니다.

손해보험사에서 얘기한 공단 본인부담상한금액의 경우

공단 급여 지급시 회수를 조건으로

실비 선지급 후회수 사례가 있습니다.

당장 작성자님께서 암투병으로 움직이기 힘든 상황이라면

보험가입권유를 했던 설계사 또는 손해사정사에게 도움을 요청해보시기 바랍니다.

아하 규정상 홍보활동이 불가해서 직접 도와드릴 수 없는 점 양해 부탁드리며,

잘 해결되길 바랍니다...

Answer 7

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

말 그대로 실비는 1년에 치료 한도비가 있습니다.

예를 들어 가입하신 금액이 어떻게 되는진 모르겠지만 통원치료비 20 입원치료비 5천만원 이런식으로 한도가있는데

그 한도가 넘어가면 지급이 안됩니다.

본인부담상한금 초과가 되면 건강보험 들어 계신거에서 공단에 청구하면 어느정도 환급 해 줍니다. 그걸 이용하라는 거 같아요.

사실 실손보다 암투병이시면..원래 암보험. 암진단금. 암치료비. 항암방사선비. 등 가입이 되어 있으시면 여기서 대부분 해결할 수 있지만.. 실비만 가지고 계신건..아쉽네요...ㅠㅡㅠ.

아플경우 실손 보험가입하셨지만 약관이나 증권 보시면 한도 금액은 명확히 기재되어 있을 겁니다.

치료 잘 받으셔서 완쾌하시길 바랍니다.

Answer 8

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

○ 본인부담금 상한제는 현재 분쟁이 진행되고 있는 부분으로 사실만 나열해 드리면

- 09년도 10월 이후 판매된 실손의료보험 약관상 본인부담금상한제로 부터 사전 또는 사후환급 가능이 가능한 금액은 보장하지 않는다고 규정하고 있습니다.

- 하지만 09년 10월 이전 계약은 해당문구가 없어서 분쟁이 야기되고 있습니다.

단지, 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용을 보상한다고 규정하고 있을 뿐 사후, 사전 환급금을 지급하지 않는다는 내용은 없습니다. 하지만 금융감독원 분쟁조정위원회 사례, 대법원 판례상 본인부담상한액 초과금은 보험사로 반환해야된다 라는 판결이 존재합니다.

○ 실손의료비의 본인부담금 상한체 초과금 미지급 부분에 대한 각부처(복지부, 금융감독원, 보험협회 등)의 입장이 달라 협의가 필요해보입니다. 빠른 협의가 없다면 소비자 입장에서 혼란이 가중될수 밖에 없습니다.