병원에서 진단명을 알려주지 않아 고지 의무 위반 상황이 되었습니다.
심근경색 의증으로 3일간 입원(이하 'A사건') 하였다가
퇴원 후 외래에서 진단서를 발급받으려 하니, 관상동맥의 폐쇄율이 낮아 심근경색으로 진단할 수 없고 죽상경화로만 진단할 수 있다고 답변 받았습니다.(이하 'B사건')
즉, 심근경색은 실질적으로 진단 취소 되었고요. 받은 병명은 죽상경화였습니다.
심근경색 진단 가능성이 없는지 알아보기 위해 발급받았던 의무기록지에도
고혈압, 죽상경화, 이상지질 이 세 병명과 코드 외에는 기록되어있지 않았습니다.
A사건으로부터 1년 3개월이 지난 후, 심근경색 진단이 취소되었기 때문에 'ㄱ보험사'의 유병자 315 보험에 가입하였는데,
최근('ㄱ보험' 가입 이후) 다른 건으로 기존에 가입한 'ㄴ보험사'에 청구하였다가
B사건 이후로 협심증으로 진단 되어 약물 처방 등이 이루어져 온 것을 알게 되었습니다.
사실상 심근경색 진단이 협심증으로 바뀐 상황인 것 같습니다.
문제는 외래 진료에서 협심증이라는 설명을 한 번도 들은 적 없고,
외래 약국에 제출하는 처방전에도 상병코드에 협심증 코드가 없어서 협심증은 생각도 못한 질병이었으며,
현재까지도 발급 받을 수 있는 의무 기록(입퇴원기록, 간호정보조사지, 외래초진, 재진기록, 검사결과지, 처방전 등) 중 어떠한 곳에도 협심증이라는 진단명이나 질병분류기호가 기입되어있지 않습니다.
아직 'ㄴ보험사'에 청구한 보험사고를 'ㄱ보험사'에 청구하지는 않은 상황입니다.
만약 'ㄱ보험사'에 보험청구를 한다면 'ㄱ보험사' 측에서 고지의무 위반으로 계약을 강제해지 할 수있나요?
강제해지가 가능한 경우는 고의 또는 중과실로 알릴 의무를 다하지 않은 경우라고 알고 있는데요..
애초에 협심증으로 진단 되었다는 것은 듣도 보도 못한 것이므로
고의가 없고,
의료기록까지 다 뽑아서 볼 정도면 일반인으로서 기울여야 할 정도 이상으로 의무사항을 이행하기 위해
노력했으나 알 수 없었던 진단으로 계약자-피보험자 입장에서는
중과실도 없는 상황이라고 봅니다만..
실무에서는 어떻게 처리 되는지, 제가 취할 수 있는 액션은 무엇이 있는지 알려주시면 감사하겠습니다.
안녕하세요. 정인식 손해사정사입니다.
알고 계신 것처럼 보험사에 대응하시면 될 거 같습니다.
고지의무위반이 성립하기 위해서는
① 고지의무위반 행위가 있을 것, ② 고의, 중과실이 있을 것
이 두 가지의 요건을 모두 충족하여야 합니다. 물론 고지의무위반의 입증은 보험회사가 해야 합니다. 반대로 고지의무위반이 아니라는 입증은 보험소비자가 하여야 합니다. 입증할 수 있는 측의 주장이 받아들여지는 것입니다.
질문내용으로 봐서는 보험회사에 충분히 잘 대응할 정도의 보험지식을 가지신 분인 거 같으니 잘 싸워보시기 바랍니다.