1세대 실손 건보 본인부담금 환급금 보험사 소급 반환?

Question

1세대 실손 가입자입니다.

최근 갑자기 보험사에서 찾아와 2024년도 판례가 생겼다며 건보 본인부담금 상한제 환급금을 반환해 달라고 하였습니다.

무슨 상황인지 잘 알겠는데 아무런 고지 없이 최근 5년간의 환급금을 소급하여 반환하라고 합니다.

2024년에 판례가 생겼으니 앞으로 발생할 것부터 반환 하는게 아닌지 궁금하여 문의드려봅니다.

그동안 연락 한번 없다가 갑자기 5년분을 반환하라고 하는데 그렇게 요청하는 근거가 있는 걸까요?

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

1세대 실손보험 가입자로서 보험사에서 본인부담금 환급금을 소급하여 반환하라는 요청을 받으신 상황에 대해 말씀드리겠습니다. 최근 대법원 판례에 따라 5년 이내에 받은 실손보상금 중 본인부담상한 초과액에 대해서는 반환 의무가 있습니다. 그러나 5년이 지난 금액에 대해서는 반환할 필요가 없습니다. 보험사가 갑자기 환급을 요구하는 것은 법적 근거에 따른 것이지만, 사전 고지가 없었던 점은 아쉬운 부분입니다. 앞으로는 환급보다는 보상을 제한하는 방향으로 나아갈 가능성이 높습니다.

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

5년 이내 본인부담상한 초과액에 대한 액수의 실손보상금을 반환하시면 되겠습니다. 미리 설명해주거나 고지해주지 않았지 않느냐 할 수도 있지만 이는 대법원 판례에 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과하다면 해당하지 않기 때문에 5년 이내에 받은 실손보상금은 본인부담상한 초과액수만큼만 반환하면 되겠습니다. 대신 5년이 지난 것은 반환할 필요가 없습니다. 부당이득반환청구권은 5년까지이기 때문입니다.

판례 내용은 이렇습니다. 실손보험금을 수령한 피고는 국민건강보험공단으로부터 본인 부담상한 초과액을 환급받음으로써 원고인 보험회사로부터 지급받은 2021년도 실손의료비 상당의 보험금 중 1,648,260원은 이 사건 보험계약에 따른 보험금 지급대상이 아님에도 보험금이 지급된 것이 되어 이는 피고인 보험계약자가 법률상 원인 없이 얻은 이익에 해당하고 이로써 원고에게 같은 액수 상당의 손해를 가하였다고 봄이 타당하므로, 피고인 보험계약자는 원고인 보험회사에게 위 돈을 부당이득으로 반환할 의무가 있다는 것입니다. 다만 부당이득반환청구권은 상법 64조를 유추적용해서 5년의 상사 소멸시효기간이 적용된다고 봄이 타당하다는 2021년 7월 22일 선고 2019다 277812 대법원 판례가 있습니다. 그러므로 5년전에 보험금을 지급받은 경우에는 소멸시효 경과로 해당이 없게 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

• 우선 판례가 생겼기에 보험사는 더 적극적으로 환급을 받기 위해서 노력할것 입니다. 그리고 아무래도 앞으로는 환급 보다는 보상을 거부할 것 입니다. 즉, 대상이 되시는 분들은 한도까지만 지급하고 그 이상은 지급하지 않게 되는 것이기에 지금과 차이는 없습니다. 결론은 기존 꺼는 환수 할 것이고 신규는 기존처럼 한도 내에서 할 것입니다.