1세대 실비 본인부담상한제 보험사에서 환수요구

Question

1세대 실비 본인부담상한제 환급금에 대해 보험사에서 환수요구 하고 잇습니다 올해초 대법원 판례를 근거로 소송해도 자기들이 이긴다는 논리로 요구중인데 문제는 금액이 1800만원에 육박하여 어려운데 요구를 들어줘야 하는지요? 환수안할시에는 보험료 지급 및 인상등의 얘기도 하는데 어떻게 해야할지 문의드립니다

Answer 1

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

일반적으로 실비는 실제 손해본 비용에 대해서만 보장을 합니다.

본인부담상한제로 인하여 환급을 받는 부분에 대해서는 이미 실손으로

보장을 받았다면 추가 수익 부분에 속하는 것이죠.

대법원 판례에서도 보험사의 승소가 판결이 되었습니다.

다만 1세대 실비의 경우 약관에 본인부담상한액에 대한 내용이 없기 때문에

추후 더 어떻게 판결이 계속 이어질지 지켜봐야 되는 부분 같습니다.

Answer 2

안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.

실비보험은 상해질병보험으로 제3보험의 영역이였는데,

이 번 대법원에서는 손해보험으로 보고 이득금지원칙이 적용 되어 보험사가 승소 되었습니다.

내용 중에 계약당시 본인부담금 상한제에 대한 내용이 반영되지 않는 것은 인정하고,

현재 표준약관에는 그 내용이 포함 되어 있어 판단의 변화는 없다고 판결 했습니다.

아직 별다른 금감원의 지침이 없고, 이 내용을 받아 드린다면 생명보험사에서는 실비보험을 팔지 못하게 됩니다.

현재 최선은 반환확인서 작성 해주면 됩니다.

보험사에서는 정확한 금액을 모릅니다. 대략적인 산출 금액이니

금감원 지침을 기달릴 수 밖에 없습니다.

Answer 3

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

그동안 병원을 많이 이용하여 보사믈 많이 받은것 같습니다 지금이야 보상금이 많이 나갈것 같으면 건강보험료 납입내역서나 건강보험공단에서 발급하는 서류를 제출하면 상한선 넘은 금액은 보상이 안되지만 이전에는 그냥 보상이 나간적이 있습니다 보험사에서 가만 있지는 않을겁니다 병원을 많이 이용하는분이라 보험유지는 필수인것 같습니다 보험료 인상등은 불가피해 보입니다

Answer 4

안녕하세요. 안금자 보험전문가입니다.

본인 부담금 초과액은 1년이 지나면 건강보험 공단에서 환급해 주는데요, 그것을 보험사에 돌려주면 됩니다. 만약 보험사에서 본인부담 상환제로 인해 보험금을 지급하지 않았다면, 돌려줄 필요가 없습니다.

Answer 5

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

본인부담 상한제를 초과한 부분에 대해서는 건보가 되돌려드립니다, 그것을 보험사에 반환하시면 되십니다, 본인부담 상한을 초과한 부분에 대하여 건보에서 되돌려받는데, 그 이전에 보험사에서도 보험을 지급받았다면, 건보와 보험사 양쪽에서 보험금을 돌려받는것이고, 이는 이득금지원칙에 위배되기 때문에 되돌려주는게 맞습니다

Answer 6

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

실손보험은 이득금지원칙으로 이익을 보는 상품이 아니며 본인부담상한제 적용을 받고 있습니다.

청구금액이 많은 경우 대부분 건강보험료 확인을 거쳐 바로 지급하지 않는 경우가 많이 발생하고 있습니다.

Answer 7

안녕하세요. 보험전문가입니다.

본인부담금 상한제 초과금은 실손의료비 미지급 대상입니다. (대법원 판례상)

따라서 보험금 청구시 제외 지급이나 차후 환수약정을 하고 처리 받는 방법이 있습니다.

금전적으로 당장 어려움에 있다면 환수동의서 작성후 차후 환급금 발생시 돌려주는 약정서에 서명후 지급받는 방법이 있습니다.

Answer 8

안녕하세요. 강성훈 보험전문가입니다.

대법원 판례가 정확히 질문자님 사례와 동일하신지 우선 확인 해보시는 것이 필요할 것 같습니다.

동일 사례라면 보험사는 그를 근거로 계속 환수 요청 내지 지급 보류를 할 수 있을것으로 보입니다.

당장 환수 금액이 부담스러우시면 분할상환 협의 내지 추후 보험금 청구 등도 방법이며,

환수 거절을 근거로 실손 정상적인 보험료 인상분 이상을 인상하긴 어렵다고 판단됩니다.