실손보험금 청구가 자동화 안되는 이유가 궁금

Question

매스컴에서도 자주 지적을 하곤 하던데 실손 보험금 청구가 너무 까다로운데 왜 병원 보험사간 직접 연계해서 자동청구가 안되는지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

병원에서는 서류 발급비용을 받아서 매출을 올려야 하고,

국민건강보험공단은 개인병원비 내역이 공개 되면 자기네들이 불리해서 공개를 꺼려 합니다.

자동화가 된다면 보험사만 좋은일 입니다.

Answer 2

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

사실 안될것도 없지만... 그렇게 되면 오히려 환자에 대한 의료 정보를 보험사가 쉽게 취득해서 환자들에게 불리할건 같네요.. 편하기야 하겠지만..

의료계는 ‘편의’도 중요하지만, 환자정보가 보험사에 보내질 시, 환자에게 불리한 정보도 섞여 있을 수 있어 이후 지급 거절이나 갱신거절의 사유로 이어질 수 있다며 우려를 내비치고 있습니다.

모바일 앱을 통한 실손보험 간편 청구는 환자 본인이 최소한의 정보를 선택해 보내기 때문에 괜찮지만, 실손보험 청구 간소화를 위해 의료기관이 의무적으로 민간보험사에 환자정보를 보내는 것은 환자에 대한 진료정보가 보험사에 쌓여 환자의 손해로 직결될 수 있다는 입장입니다.

이러한 입장 차이로 추진은 하고 있지만 진척은 없다고 하네요.

Answer 3

안녕하세요. 고태욱 보험전문가입니다.

자동청구는 개인정보라 불가능합니다.

그리고 청구를 원하지않는 분들도 많기에 개발을 요청하는 수요도 적습니다. 청구이력이 많을경우 다른 보험상품 가입이 많이 힘들어지는점 참고해주세요.

Answer 4

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

만약 실손이든 보장성보험이든 자동화가 된다면 고객들의 개인정보가 무분별하게

사용이되고 악용될 우려가 있기 때문입니다.

보험금 청구가 까다롭다기보단 청구서양식이나 보험사로 팩스나 우편으로 보내는일을

귀찮아하는 분들이 있어서 그런겁니다.

하지만 나의 개인정보가 무분별하게 사용되기보단 내가 직접하는게 더 안전합니다.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 5

안녕하세요. 윤철기 보험전문가입니다.

금융감독원은 2015년 8월 실손의료보험 가입자 권익제고 방안의 하나로,

실손 의료보험금 실손보험 청구 자동화를 추진을 했으나~

그 내용을 살펴보면, 가입자가 의료기관에 요청하면 보험금청구서, 진료기록사본 등 보험금 청구데이터가

전산프로그램을 통해 보험회사로 전송되고, 보험회사는 청구데이터 확인 후 보험금을 지급하는 시스템으로,

의료기관과 보험회사 간 연동되는 전산프로그램을 이용한다는 것이 핵심입니다.

이를 두고, 의료법상 제삼자에 대한 진료기록 사본제공이 합당한가에 대해 의료계와 관계부처 간에

의견이 달라서 합의를 이끌어내지 못하고 있습니다.(의료계쪽에서 반대)

의료계는 ‘편의’도 중요하지만, 환자정보가 보험사에 보내질 시, 환자에게 불리한 정보도 섞여 있을 수 있어

이후에 지급 거절이나 갱신거절의 사유로 이어질 수 있다며 우려를 내비치고 있습니다.

모바일 앱을 통한 실손보험 간편 청구는 환자 본인이 최소한의 정보를 선택해 보내기 때문에 괜찮지만, 실손보험 청구 간소화를 위해 의료기관이 의무적으로 민간보험사에 환자정보를 보내는 것은 환자에 대한 진료정보가 보험사에 쌓여 환자의 손해로 직결될 수 있다는 입장이구요

해당 의료계쪽과 관계부처 이해가 맞지않아서 실비 청구 자동화가 진행되지못하는 거랍니다

Answer 6

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

- 법적으로 아직까지 실손보험 청구간소화 제도에 대한 논의가 진전이 없습니다.

- 실손보험 청구 간소화는 보험금 청구에 필요한 서류를 병원이 보험회사에 자동 제출하도록 전산 시스템을 말하는데 2009년 권익위원회가 이 제도의 도입을 권고했지만 의료계의 반발로 시스템 구축이 안되고 있습니다.

- 의료계는 실손보험 청구 간소화를 명목으로 병원의 비급여 항목을 관리 감독하려하고 있다며 반대하고 있으며, 복지부도 “의료기관에 부담이 될 수 있어 고려해야 할 사항이 많다”며 신중한 입장으로 아직 진적이 없습니다.

Answer 7

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

실손 보험 자동 청구의 경우 환자이 개인 정보가 보험회사로 바로 들어가야 하는 부분으로 환자가 원치않은 부분의 정보까지 보험회사에 제공이되어 보험회사에서 이를 악용할 수 있는 것에 대한 문제 제기가 있습니다.

또한 병원측의 추가 업무에 대한 부분도 자동 청구를 어렵게 하는 부분 중 하나로 보입니다.

Answer 8

안녕하세요. 김재철 CFP입니다.

그이유에는 여러요소가있겠지만

기술력의 문제보다는

도입비용 및 개인정보상의 문제가 있어서가 아닐까추측해봅니다

저도 도입찬성입장입니다