하루에 한병원에서 여러부위 치료받은경우 부진단코드중 하나가 면책기간인데 전체다 못받나요?
우선 저는 21년도부터 대학병원에서 전신 복합통증 및 말초신경염. 신경병증성통증. 섬유근육통 여러부위 진단을 받고 재활 및 신경차단 치료중입니다.
상기 질환상 목 등. 날개뼈 승모근 어깨. 허리. 옆구리. 고관절. 무릎 등 거의 전신 통증. 염증 질환인데 동시에 전신이 아프면 못살겠죠.. 매일매일 밤낮으로 통증양상이 다릅니다. 그날 그날 주 치료부위는 당연히 다른데 호전이되면 다른부위가 염증과 통증이 심해요. 그래서 병원기록을 보면 거의모든 진단이 다 들어가 있어요. 그때그때 질병코드를 차곡차곡 쌓아놓더라구요 안지우고. 물리치료 및 신경치료를 받으면 통증과 염증이 줄어 그나마 직장생활과 일상생활이 가능하고 이마저도 유지가 잘안되면 아무이유도없이 야간에 일하다가 응급실실려갈정도입니다.
이에 청구할땐 다중 질병코드로 주진단 주치료 부위와 코드를 명시해서 구분 접수는데 접수처와 담당자가 뺑이돌리며 한명한테 몰아줘놓고는 주진단이 다른데도 부진단에 면책걸린 경추 목이 있다면서. 진단에 없는것도 상세내역서상 경추엑스레이. 경추견인. 등 들어가있다고 1년전꺼랑 묶어서 동일질병이라고 한푼도 못주겠다네요. 도수가좀 들어가있어서 일부러 저러는거같아요
2.이걸 3월부터 3개월간 계속 추가 청구 신청하고 기다렸는데 면책이니 지연이니 부지급이니 아무런 연락도 없어서 담당자는 전화도안받고 고객센터로 담당자 전화요청해도 몇달간 연락이 없다가. 최근에 강하게 항의하고 다른 담당자가 미지급 내역 찾아줘서 일일이 따지니 그제서야 연락와서 작년1월부터 면책기간이였다고 목 관련된 기록이 단 하나라도 있으면 주진단 상관없이 한꺼번에 동일질병이라고 합니다. 청구하자 마자 면책기간인거알려줬으면 피해가 적었을텐데요.
담당자가 바뀌었다. 병합되었다. 치료부위가 어디냐. 지연된다. 면책이다. 부지급이다 등등 3개월간 아무런 연락도 없었어요.
3.어이가 업어서 찾아보니 동일질병이라함은 동일 신체 부위에 원인이 같은 질병인데 동일부위라도 원인이다르면 약관상 청구가가 가능한거고. 진단질병코드 영어 옆 숫자 두자리로 구분된다네요. 보험사에서 척추체 자체는 하나로 보더라도 목 등 허리 골반 등 엄연히 신체 부위가 다른데 척추가 하나로이어져있으니 거의상반신 전체를 동일 질병이라며 하루에 병원가서 두가지이상 진단들어가면 동일질병이라는데 맞나요? 다리가 아픈것도 허리가원인이면 동일질병.. 결국 전신이다 동일질병이라도 약관에도 없는걸 맞다고 우기네요
4. 어떤 손사님이 저는1세대 실비라 이런 거에 대한 규정이 없다는데 4세대 부터 규정이있다더라구요. 약관에 없는 내용으로 고객에게 수천만원의 불이익을 주는거에대해 어떻게 대처를해야될까요 보험사에서는 계속 동일질병인지아닌지 따지자며 자문가자네요. 자신있다고요..이에 앞으로 동일한 치료 안갈테니(못가는) 이번꺼까지만 지급해달라 했습니다.
얼마전엔 뇌출혈로 3개월 입원한것도 너무길다고 1개월치 안주고요 ㅜㅜ 너무 스트레스가 극심해서 불안장애가 도져 정신과 다니고있습니다.
요는 위같은 상황에서 1세대 실비 약관위반한 내용이 뭐뭐가 있을까요?
해당병원들에서는 사후적으로나마 소견서. 통원확인서 등을 주치료부위를 명시해주고있습니다. (목 경추 관련 진단 제외) 하지만 절대 안된다네요
2008년 가입잔데 이제까지 똑같이 여러부위넣고 주진단코드로 청구했을때 부진단이나 진료기록때문에 면책 걸린적 없었는데 작년 뇌출혈오고부터 난리네요
고객의 불행을 악용하고 이용하는 악덕 보험사네요..ㅠㅠ치료고 뭐고 너무 억울해 죽고싶습니다 도와주세요
안녕하세요. 조동연 손해사정사입니다.
먼저, 쾌유를 빌면서 답변을 달아드리겠습니다.
질문주신 내용을 보니 억울하신 부분이 있을 것 같은데요 우선, 가입한 보험의 상품을 알고 약관을 봐야할 것 같습니다 1세대상품의 경우
하나의 질병에 대한 정의가 없을 수 있는데요, 그렇다면 약관을 잘못 만든 보험사에 책임을 물을 수도 있습니다.(작성자불이익의 원칙)
'하나의 질병'이란 1. 발생원인 동일 질병, 2. 하나의 질병에 해당되어 2회 이상 치료, 3. 질병 치료 중 합병증, 새로 발생한 질병 4. 의학상 관련은 없으나 여러 질병을 치료받은 경우
이렇게 정리해볼 수 있겠습니다 자세한 사항은 검토가 필요할 것으로 보이구요, 상담받으셨던 손해사정사님께 상품과 서류를 보여드리고 추가로 상담 받으셔도 좋을 것 같습니다. 도움이 되셨길 바라며, 다시 한번 쾌유하시길 진심으로 바라겠습니다.
감사합니다.