백내장 수술 보험이 왜 문제가 되죠?

Question

보험은 미래의 불확실 때문에 가입하는 것인데 백내장 수술에 대한 보험을 가입하고 수술 상황이 발생하면 당연히 보험으로 수술비 지원을 받는것은 법적으로 문제가 없어 보이는데 무엇이 문제인지 궁금합니다

이선희 보험전문가 · Accepted Answer

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.백내장 수술은 포괄수가제를 적용하기 때문에 치료비가 저렴합니다.하지만 백내장 수술시 고가의 노안 렌즈 삽입으로 양안 수술시 1천만원 이상의 보험금 청구가 발생하여 실손보험료  인상의 주요 원인이 되고 있습니다.(2016년이후 실손가입자는 보상안됨).현재는 심사가 까다롭게 진행되고 있다는 점을 알려드립니다.

세무회계 수 · Answer

안녕하세요. 홍순남 보험전문가입니다.최근 백내장 수술에 관련해서 말이 많은데요당연히 백내장 수술을 해야 하는 사람이 수술하여 보장을 받는 것은 당연한 것입니다하지만 보험금을 목적으로 백내장을 하지 않아도 되는 사람들이 개인의 이익을 위해 이용하는 것이 문제죠,,관련해서 보험 당국에서 이런 점을 관리하신다고 생각하시면 될 것 같습니다.더불어 대부분의 사람들이 보험에 대한 본인만의 보험철학이 없는 것 같습니다세상에 좋지 않은 보험은 없고 나에게 맞지 않는 보험이 있을 뿐입니다.먼저 본인만의 보험 철학을 만드신 후에 나에게 맞는 상품을 선택하시는 것이 옳다고 생각 합니다.관련해서 본인의 보험철학을 만드는 것에 도움이 될 만한 자료가 있어 공유드립니다.1. 보험이란 무엇인가?https://blog.naver.com/gaon2840/2226367220432. 만기환급형 vs 순수보장형https://blog.naver.com/gaon2840/2226716583193. 20년납 vs 전기납https://blog.naver.com/gaon2840/2226748511534. 80세 만기 vs 100세 만기https://blog.naver.com/gaon2840/222675117924이번기회에 본인 만의 보험철학을 만들어 보시는 것을 추천 드립니다감사합니다.

찬란한딱새260 · Answer

안녕하세요. 김유진 보험전문가입니다.백내장수술을 노안교정술(렌즈삽입술)로 둔갑되어 불필요한 보험금 누수가 발생하고있습니다렌즈값은 병원에 따라 다르나 비싼곳은 1000만원에 육박하고있습니다. 비급여기 때문에 병원에서 책정하기 나름이고  2016년도 이전 실손 가입자분들은 본인부담금이 없거나 10~20%정도이기때문에 부담없이들 수술하고있는 현실입니다.정말 질병상 백내장 수술은 상관없지만생내장까지 수술하여 보험금편취에 대한 문제가 계속 발생하고있으며 보험료 상승 및 불이익이 일반 선량한 고객들에게 전가되게됩니다.따라서 백내장수술시에 보험심사가 조금 더 까다로워질것으로 보입니다.

조용한까치95 · Answer

안녕하세요 25개 생,손보사 비교상담,보장분석 전문가"엠금융서비스" 박성하팀장 입니다.답변드립니다~^^♠ 백내장수술이 우리나라 다빈도수술 1위인데   그만큼 보험사의 실손보험금 청구율이 높기에   보험사의 손해율이 높기도 하고   단초점렌즈삽입술의 경우 건강보험이 적용되기에    수술비가 저렴하지만   다초점렌즈삽입술의 경우 건강보험이 적용되지 않는   비급여이다 보니 더욱더 보험사의 손해율이 높아지기도 했습니다.   더불어서   백내장이 아님에도 불구하고   백내장으로 진단을 내려서 수술을 하고 있기 때문이기도 합니다.   그리하여 최근에는 백내장 수술로 인한 실손보험금 청구시   세극등현미경검사결과지를 의무적으로 제출해야 합니다.더 자세한 내용은 블로그를 참고하세요https://blog.naver.com/claire07063

이덕원 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.백내장수술자체는 의료보험 포괄수가제로 진료비수술비가 정해져있습니다.수술비정찰제 개념으로 생각하면 되는데 여기서 문제가되는건 일부병원에서 백내장수술과함께 노안등으로 시력교정용 렌즈삽입수술까지 포함해 비용이 과잉청구되는 부분이 문제가되는것입니다. 실손보험에서 시력교정은 질병으로 포함하지않는 항목으로 실비청구를위해 고가의 시력교정비용을 백내장으로 진단작성하고 과거가입한 실비에 규정이 명확하지않아 지급되는 사례가 많아져 지급기준을 까다롭게 하고있습니다.

김재철 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 김재철 CFP입니다.백내장도 질병이기 때문에 당연히 백내장 수술비도 보상되어왔죠.요즘 문제되는 것은 보험금의 청구가 많아짐에 따라서 일수도 있지만노안 백내장 수술로 오로지 시력교정 수술을 위한 수술이라면 실비에서 시력교정관련은 면책이기때문에 판단하기 위함인 부분도 있습니다.또한 백내장의 브로커도 개입이 있었다는 아래뉴스도 참고하시면 좋을것 같아요.https://www.hankyung.com/economy/article/2022040685861

강석호 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 강석호 보험전문가입니다.우리나라 수술 건수로 탑을 찍는 수술이 뱃내장 수술입니다.보험회사에서는 과잉진료 부분이 상당히 있다고 보고 있습니다.과거 백내장 수술 건수에 비해실비보험이 적용 되면서 급격히 수술건수가 많아졌기 때문입니다.그래서 백내장 수술 심사를 깐깐하게 하고 있습니다.일부 청구건에 대해서는 지급 거부 하기도 합니다.

장옥춘 손해사정사 · Answer

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.보험은 미래의 불확실 때문에 가입하는 것인데 백내장 수술에 대한 보험을 가입하고 수술 상황이 발생하면 당연히 보험으로 수술비 지원을 받는것은 법적으로 문제가 없어 보이는데 무엇이 문제인지 궁금합니다.: 백내장 수술의 경우에는 현재 안과에서 많이 하는 수술로,현재 보험사와 분쟁이 되는 것은 해당 백내장 수술이 어떠한 질병으로 인하여 이 부분이 객관적으로 확인된 경우에는 지급이 되나, 단순 시력감퇴에 따른 수술인 경우에는 보상하지 아니하는 손해에 해당되어 보상하지 않는 것입니다.(실손보험의 경우)따라서, 객관적인 증거자료가 있다면 문제가 없습니다. 감사합니다.

정구철 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.쉽게 설명드리자면 백내장이 아닌 백내장 수술을 받기 때문입니다.일부 환자들이 백내장이 아님에도 안과에서 다초점 인공수정체 수술을 부추겨서 문제가 되고 있습니다.이는 노안시력 교정목적으로 정상적인 수정체를 잘라내고 다초점 인공수정체를 삽입하는 생내장 수술입니다.

문효상 보험전문가 · Answer

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.2017년 이전 실비 보험 가입자분들은 1,000만원 가까이 하는 고가의 노안 수술도 백내장이 있으면실비 보험에서 지급이 되어왔습니다하지만 최근 광잉진료에 대한 문제와 수술의 입원이냐 통원이냐의 문제 해석에 따라 변동이 생겼습니다기존에는 수술후 병원에서 6시간이상 있으면 입원으로 인정되어 보험 가입하신 시기에 따라 80% ~ 100% 나왔습니다하지만 이제 입원으로 인정이 안되고 무조건 통원으로 처리 되기에 더이상 80%100% 나올 수가 없습니다. 결국 통원의료비 가입시기에 따라 30만원 밖에 안나오기 때문입니다일반 종수술비에서는 해당 종 수술에 정액지급합니다.

김손사 손해사정사 · Answer

안녕하세요. 김손사 손해사정사입니다.문제가 되는부분은 이미용 부분입니다. 고 혼탁으로  인한 치료 목적이 아닌 시력 교정술을 겸하는것이 쟁점인것으로 알고 있습니다. 치료 목적이 맞다면 문제 될것은 없는것 같습니다.

탈퇴한 사용자 · Answer

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.백내장 수술 자체에 대해 문제를 제기하는 것이 아니라 백내장으로 인한 과잉진료에 대한 문제를 제기하는 것 입니다.기본적으로 단초점 렌즈의 경우 보험 처리는 문제가 없습니다.그러나 다초점 렌즈의 경우 2016년 이전 보험에서 보장이 되는 항목이나 과잉진료 문제로 보험회사에서 심사를 강화하고 있는 것 입니다.

똘똘한오솔개136 · Answer

안녕하세요. 성형익 보험/경제·금융전문가입니다.도수치료에 이어 백내장 수술까지도 의료 쇼핑 항목으로 지목되고 있습니다.과잉진료로 인한 보험사의 손해율이 증가하고 있기 때문입니다.물론 질병치료 목적으로 수술을 한다면 문제가 없지만,백내장수술 권유등으로 인한 도덕적 해이가 일어나고 있기 때문입니다.