생명보험 청구질환과 상관없는 질환의 고지의무 꼬투리잡기??

Question

현재 뇌출혈로 인해 치료중인 환자입니다. 생명보험을 가입한지는 2년이상 경과되었고, 가입당시 보험설계사에 의해 모두 확인하고 고지도 하였습니다.

그런데 현재 청구질환과 전혀 인과관계가 없는 것(보험가입전, 건강검진시 위내시경중 용종제거)을 고지하지않았다고 하며 고지의무위반이라는 단어를 사용하며 환자에게 겁을 주는 행위를 하였습니다. 단순한 설명이라고하지만, 아직 치료중인 환자에게는 크게 영향을 줄수있는 꼬투리를 잡은 것으로 받아들여집니다. 녹음은 다되어있습니다.

전혀 인과관계가 없는질병으로 보험료지급에 영향을 줄수있는지요???

그리고 계속 꼬투리를 잡고 보험금지급을 하지않으려고하는 행위에는 어떻게 크게 대응해야할까요??

전문가님들의 도움 부탁드립니다~~ㅜㅜ

Answer 1

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

고지의무 위반은 보험회사가 보험계약을 해지하거나 보험금을 지급하지 않을 수 있는 근거가 될 수 있습니다.

그러나 고지의무 위반의 효과는 아래와 같은 경우에 제한됩니다.

회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년,

진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년이 지났을 때

계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

고지를 위반한 내용이 암 또는 에이즈 그리고 보험사기 목적이라면 계약 후 5년이 지났을 때

따라서, 위내시경 중 용종제거와 뇌출혈과의 인과관계가 없다면,

보험회사는 고지의무 위반을 이유로 보험금을 거절하거나 계약을 해지할 수 없습니다.

만약 보험회사가 그렇게 하려고 한다면,

인과관계가 없음을 증명할 수 있는 의료기록이나 전문가의 의견서 등을 제출하여 반박할 수 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.

아직도 큰 진단비 같은거를 덜 주기위한 수작을 하는 거로 보이는데요 안타깝네요

과거 모 대형보험사에서도 그런 일이 있었고 소송까지 가는 일도 있었다고 합니다

이 곳 아하에 다른 분의 사연도 지금 질문자님과 같습니다

타부위 인과관계가 없는 부위의 고지의무누락으로 해지처리를 한다는 내용인데요

그 부서의 사람들의 생리는 모르기 때문에 확답은 못드리지만 지급결과를 가다려봐야 할거 같네요

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

상세한 사정은 알수 없으나 해당사건은 뇌출혈진단비와 용종제거에 대한 고지의무를 같이 검토해야 합니다.

이는 통상 뇌출혈진단비의 경우 진단확정시 납입면제 즉 보험료를 내지 않고 보장을 받을수 있어 이부분도 같이 검또가 되어야 합니다.

또한 고지의무위반이 될 경우 보험금지급은 논외로 하더라도 보험계약은 해지가 되며 추후 보험가입이 어렵기 때문에 해당사안에 대한 적극적인 검토가 필요한 사안 입니다. 이는 단순히 보험사에서 고지의무위반에 대해 언급한다고 하는 문제로 끝나지 않기 때문입니다.

전문손해사정사와 상담하시길 바랍니다.

도움이 필요하시다면 연락주세요.

Answer 4

안녕하세요. 보험잘봄~ 한석우 보험전문가입니다.

가장 확실한 방법은 가입시킨 설계사님에게 도움받는게 확실합니다.

고객이 맞서싸우기엔 힘든 부분 많을 수 있습니다.

고지의무 이행 안한건 사실이기에 그 부분은 어쩔 수 없고

뇌출혈과 용종제거에 연관성 없다는 증거 구하셔서

정당한 보험금 청구를 보험사에서 못하게 한다고

금융감독원에 민원 넣으시고

심사 담당자에게도 계속 따지셔서 받으시길 바랍니다.

Answer 5

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

고지의무위반이 있었다고 한다면 사안에 따라서 계약은 해지될 수 있습니다.

다만 고지의무위반과 인과관계가 없는 보험금 청구권에 대해서는 지급 의견 드립니다.

보험사와 원만하게 해결하는 것이 가장 좋은 해결방법이라고 생각되기에, 보험금 지급은 인과관계가 없다면 지급해야하는 것아니냐고 문의해보심이 좋을 듯 싶습니다. 그후 보험사에 답변에 따라서 취할 행동이 달라지겠습니다.

Answer 6

안녕하세요. 전유솜 보험전문가입니다.

속상하신 마음 이해가됩니다. 다만 고지사항이란 것은 지금 현재 질병과 관계없이 가입당시 시점에 보험사에서 정해둔 기간내에 병원치료기록을 상세히 물어보게됩니다. 보험가입당시 고지사항을 한번 더 살펴보시고 누락된 것은 없는지 확인해보시길 바랍니다

Answer 7

안녕하세요. 정원준 보험전문가입니다.

보험은 쌍무계약 입니다.(양쪽 다 의무가 있는 계약)

보험계약자는 보험 가입 전 고지에 대한 의무, 약정한 날짜에 보험료를 납입해야 하는 의무 등이 있고,

보험회사는 약관에 해당하는 사유가 피보험자에게 발생하면 보험금을 지급해야하는 의무가 있습니다.

양쪽 다 의무가 있다는건 반대로 얘기하면 한쪽이 의무를 다하지 않으면 다른 한쪽도 의무를 다 할 필요가 없다는 뜻입니다. (보험금 지급을 거절할 수 있습니다.)

질문자님은 인과관계에 대해서 보험 사고가 난 뒤. 사후에 말씀하시지만 고지의무는 사전에 있었던 것이기에 고지의무위반에 대해서는 보험회사에서 말하는 게 맞습니다. 이는 꼬투리를 잡으려는 것도 아니고 겁을 주려는 것도 아닙니다. 보험회사의 안내 자체는 아무런 문제가 없어 보입니다.

보험금 지급이 관해서는 독립신체손해사정사나 변호사사무실을 찾아가서 상담 받아보세요.

정황상 오히려 문제가 되는 것은 보험금지급단계가 아닌 보험가입단계로 보여집니다. 질문에서 보험가입 당시 보험설계사에게 고지를 하였다고 했습니다. 보험설계사에게 제대로 고지를 한 것이 맞는지 아닌지, 맞다면 보험설계사가 이를 듣고도 보험회사에 고지하지 않은 것인지 확실하게 알아보시고 이럴 경우 보험설계사에게 분명히 고지를 했다는 입증 자료를 챙겨두시길 바랍니다.(가입 당시 주고 받은 메세지 등)

실무적으로 1차 심사자는 현장에 있는 보험설계사 입니다. 특히 고지사항은 꼼꼼하고 성실하게 답변합니다. 보험가입의 근본적인 목적인 보험금 지급과 직결된 문제이기 때문입니다. 간혹 실력이 떨어지거나 도덕성이 부족한 설계사는 계약자가 고지를 했음에도 불구하고 설계사 본인의 이익을 위해 고지하지 않고 보험계약을 하는 경우도 있습니다. 이럴경우 보험회사는 고객에게 보험금을 지급하고 보험설계사에게 구상권을 청구할 수 있습니다.

입증할 수 있는 자료가 있다면 금융감독원 분쟁조정을 이용해보세요.

Answer 8

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

전혀 인과관계가 없다고 하여도 보험가입시 고지의무 위반한것은 맞습니다.

용종의경우 고지해야 합니다. 암으로 될수 있기에..부담보잡히는 질병이죠..

보험사가 그런식으로 나온다면 결국 소송을 진행하셔야 합니다.