보험 가입 시 고지의무 위반 보험금 청구

Question

가입 시 3개월 내 재검사에 해당하는 요단백 재검사 소견을 고지 누락하여 가입했고 이후 부비동염으로 수술, 청구 진행중입니다

부비동염 관련한 내용은 다 고지 했는데 혹시 해당건으로 보험금 지급 불가 판정이 나올 수 있나요?

만약 불가판정이 나오게 된다면 요단백과 부비동염의 인과관계가 없다는 사유로 손해사정사 고용하여 청구가 가능할까요?

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

고지의무내용위반은 청구한 내용의 질병이나 사고와 관련이 없어도 고지의우내용이 있어 원래는 가입이 안되는 내용이었다는것 입니다 다행히 그냥 현장조사나 심사없이 보상이 되면 다행이지만 고지의무내용의 위반이라고 한다면 손해사정사의 도움을 받을 수도 없고 받아도 보상이 어려울 수 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

고지의무를 위반하면 인과관계와 무관하게 보험금 지급이 어려울 수 있습니다.

고지 누락이 사고와 직접 관련 없더라도 보험사에서는 계약 해지 또는 지급 거절 가능성이 높아집니다.

Answer 3

안녕하세요. 한승민 보험전문가입니다.

요단백과 부비동염은 통상 인과관계가 없는 질환이기 때문에 보험금 청구는 가능할 것으로 보이나, 고지의무 위반으로 계약이 해지될 수 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

가입한지 3년이 지났고 해당 고지사항과 인과관계가 없다면 계약해지나 보험금부지급은 면할 수 있습니다. 하지만 가입한지 3개월 내이기 때문에 인과관계여부와 관계없이 계약해지 가능성이 매우 높습니다.

보험을 가입하신지 3년이 지나셨다면 고지의무 위반사항이 있더라도 계약해지의 위험이 없지만 3년이 지나지 않은 상황에서는 요단백 재검사 소견은 보험 가입시 중요한 건강 정보인 1년 이내 고지사항이기 때문에 이를 고지하지 않은 것에 대해서 보험회사에서는 계약해지를 할 수 있습니다. 다만 고지사항위반이 있다고 해서 보험금 지급이 제한되는 것은 아닌데요. 요단백과 부비동염은 의학적으로 직접적인 인과관계가 없다고 보는 것이 일반적입니다. 따라서 보험회사에서는 보험금 지급을 하겠지만 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 있습니다. 만약에 보험회사에서 보험금을 지급하지 않는다면 손해사정사를 고용해서 요단백과 부비동염의 무관함을 입증하고 청구를 재진행할 수 있습니다. 한국의료분재조정중재원 등에서 의료감정을 받아 인과관계가 없다는 판단을 확복해서 보험사와의 분쟁에서 유리한 입장으로 재청구를 할 수 있겠습니다.

Answer 5

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

고지의무를 위반했다면 그리고 가입한지 얼마 안된것이라면 고지위반으로 해지 당할확률이 높습니다

가입한지 오래되었다면, 그 경우 보험금 지급을 조건으로 해지 요구 할 가능성이 큽니다

Answer 6

고지의무 위반사항으로 보험계약은 해지가 될 것입니다.

다만 고지의무위반(요단백)과 보험금 청구와 관련이 없다면 보험금 지급되고 보험계약은 해지 됩니다.

Answer 7

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

부비동염 관련한 내용은 다 고지 했는데 혹시 해당건으로 보험금 지급 불가 판정이 나올 수 있나요?

만약 불가판정이 나오게 된다면 요단백과 부비동염의 인과관계가 없다는 사유로 손해사정사 고용하여 청구가 가능할까요?

: 요단백과 부비동염은 상당인과관계가 있다 보기 어려워 해당 청구건에 대하여 보험금지급은 될 것으로 보이고,

안된다면 상기 사유로 다퉈볼수는 있을 것입니다.

Answer 8

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

네, 지급 보험금과 인과관계가 없다면 보험금 지급을 거절 할 수 없습니다.

이미 판례도 너무 많고, 이 건은 손해사정사 선임까지 갈 필요도 없이 소비자의 대응만으로도 맞설 수 있습니다.

다만, 고지사항 의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하는 것은 가능합니다. (보험금 지급 이후)