보험
정말존경받는앵두
보험 보장 어떻게 되는건지 궁굼합니다
사진데로라면 진단비 1,2 두개다 받을수있는건가요?
코드 I47는 진단비 1에 , I49는 진단비 2로 나눠져있는데 따로 받을수있는거 아닌가요?ㅠ
답변 부탁드립니다
3개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.
네 맞습니다 특정심잘질환 진단비가 각각 다른칸에 안내가 되어 있습니다~
보험회사 상품제안서를 확인할 때 칸이 다르다면 각각 중복 보장입니다
실비는 비례보상인데 질문자님께서 올려주신 보험은 정액형 건강보험이기 때문에 각각 보장입니다^^
채택된 답변안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.
진단서에 코드가 2개나 나와서 진단비를 각각 받을 수 있을지 기대도 되시고 궁금증도 크시겠군요. 현업에서 16년간 수많은 심장질환 보상 실무를 다뤄온 베테랑으로서, 올려주신 약관과 진단서 사진을 바탕으로 빙빙 돌리지 않고 명확한 팩트를 짚어드리겠습니다.
1. 약관상 결론: 원칙적으로는 '둘 다(각각)' 받는 것이 맞습니다.
올려주신 약관 사진을 보면, 특정심장질환 III 진단비(I47 등)와 특정심장질환 IV 진단비(I49 등)는 하나의 특약으로 묶여 있지 않고, 각각 1천만 원씩 지급되는 완전히 독립된 별개의 특약입니다. 따라서 두 질병이 모두 의학적으로 확정 진단되었다면 1천만 원씩 총 2천만 원을 중복으로 받으시는 것이 맞습니다.
2. 이대로 청구하시면 100% 부지급됩니다.
약관상으로는 둘 다 받는 게 맞지만, 올려주신 진단서 사진에는 보험사가 보험금을 안 주고 버틸 수 있는 완벽한 꼬투리 2가지가 존재합니다.
함정 ① '최종 진단'이 아닌 '임상적 추정'입니다. 진단서 좌측 하단을 자세히 보십시오. 의사 선생님이 '최종 진단'이 아니라 '임상적 추정'에 체크(☑)를 해두셨습니다. 모든 보험 약관은 "의사에 의해 진단이 '확정'된 경우"에만 진단비를 지급한다고 명시하고 있습니다. 임상적 추정 상태의 진단서를 제출하면 보험사는 100% 서류를 반려하거나 의료 자문을 핑계로 지급을 거절합니다.
함정 ② 홀터 검사 수치(부담률)가 너무 낮습니다. 진단서 우측 소견란을 보면 심실조기수축 0.24%, 심방조기수축 0.05%라고 적혀 있습니다. 보험사 보상과는 통상적으로 이 비율이 최소 1% 단위 이상은 되어야 질병으로 인정하려 듭니다. 1%도 채 되지 않는 극히 미미한 수치는 '누구에게나 일시적으로 나타날 수 있는 단순 생리적 현상'이라며 분쟁을 걸어올 확률이 99%입니다.
3. 지금 당장 하셔야 할 대처법
지금 이 진단서 그대로 보험사에 청구서류를 접수하시면 '부지급(지급 거절)' 이력만 전산에 뼈아프게 남게 됩니다. 절대 먼저 청구하지 마시고, 다시 병원에 내원하셔서 주치의 선생님께 "보험 청구를 해야 하는데 '최종 진단'으로 체크된 진단서로 변경 발행이 가능한지"를 먼저 여쭤보셔야 합니다.
결론: 특약이 분리되어 있어 둘 다 받을 자격은 충분하시지만, 현재 발급받으신 진단서의 상태로는 보상과를 통과하기가 매우 어렵습니다. 청구 전 서류 보완이 최우선입니다.