병원 본인상한액 초과금 환급을 받았습니다.

Question

우체국 (무)실손선택형종합을 들고있고, 어제 건강보험 앱으로 확인해보니 작년(2024)년에 병원비로 230정도 사용해서 약 60만원정도 나온다고 해서 신청을 했습니다.

(현재 환급금을 받은게 아니고 처리중에 있습니다/ 제 상한액은 167만원입니다)

우체국보험에 미리 전화해서 어제 작년꺼를 신청을 했고, 아직 돈은 못받았는데 환수가 되야하면 받자마자 줘야해서 미리 연락을 드린다고 상황설명을 다 진행을 했는데 지금은 환수될게 없다. 그냥 써도 될거같다 이런식으로 답변을 받았습니다.

그런데 제가 보험비 청구 한거를 확인하니 약 140~50정도를 받아서 80만원정도 자비로 쓴거 같더라고요 이게 정말로 환수가 되지 않고 제가 써도 되는게 맞는 걸까요? 아니면 지급을 받고 연락을 한번 더 드려봐야할까요??

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

본인부담금상한제의 한도금액은 급여부분의 의료비에 해당이 됩니다 실손보험에서도 보상을 할때는 급여부분과 비급여부분을 따져서 보상을 합니다 실손보험에서 븨급여항목의 의료비는 많이 받아도 본인부담금상한제하고는 상관이 없습니다 보험사에서 환입을 요구하지 않으면그대로 있어도 됩니다

Answer 2

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

24년도 본인부담상한제 환수대상 금액 있는지 한 번만 재확인 해보시고

보상담당자로부터 동일하게 없다는 답변이 회신되면 신경 안쓰셔도 될 것 같습니다.

감사합니다.

Answer 3

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

실손보험은 제3보험의 하나이지만 실제 손해본 만큼 지급을 하는 손해보험의 원칙을 갖고 이득금지의 원칙이 적용됩니다. 실제로 본인이 부담한 의료비 외에는 지급되는 것이 없다는 것입니다. 그리고 국민건강보험과 연결되는 것이 많습니다. 국민건강보험에서 본인부담상한액 초과금을 환급받으면 그 금액은 실제로 부담한 의료비가 아닌 것이 되므로 실손보험사 입장에서는 중복 보상이 되고요. 이는 손해보험의 원칙상 이득금지를 하게 되는 것입니다. 그래서 보험회사에서는 환급받은 금액만큼 환수하거나 추후 청구에서 제외하는 방식으로 처리하게 됩니다. 우체국보험에서 환수될 것이 없다고 한 것은 공단 환급이 확정되지 않았거나 약관이나 청구방식에 따라서 환수 대상이 아니라고 판단한 것일 수 있습니다. 일단 재연락을 문의하셨는데요. 재연락을 해봐야 합니다. 환수대상인지를 재확인해보시기 바랍니다.

Answer 4

안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.

건강보험 본인부담 상한제 환급과 실손보험의 관계는 조금 헷갈릴 수 있지만, 원칙은 명확합니다. 본인부담 상한제는 개인이 부담한 의료비가 일정 한도를 넘지 않도록 국가에서 초과분을 환급해 주는 제도이고, 실손보험은 실제로 본인이 낸 비용을 보장하는 구조입니다. 따라서 상한제 환급을 받게 되면 결과적으로 본인 부담금이 줄어들게 되므로, 이미 실손보험으로 보상을 받은 금액과 겹치는 부분이 생긴다면 보험사에서는 환수를 요구할 수 있습니다.

다만 이러한 환수는 개인이 직접 계산해서 돌려주는 방식이 아니라, 국민건강보험공단과 보험사 간의 정산 과정을 통해 자동으로 이루어집니다. 이번 사례에서 보험사에 미리 문의했을 때 “환수 대상이 없다”는 답변을 받은 것은, 이미 지급된 실손보험금과 환급 예정금이 겹치지 않는다는 뜻으로 해석할 수 있습니다. 즉, 실제로 본인이 부담했던 금액 가운데 일부가 환급되는 것이므로 환수 걱정 없이 사용해도 된다는 의미입니다.

그럼에도 불안하다면 환급금이 실제로 입금된 뒤 건강보험 앱에서 확인한 진료비 내역과 실손보험에서 지급받은 내역을 다시 한 번 비교해 보는 것이 좋습니다. 만약 중복된 부분이 있다고 생각되면 보험사에 재차 문의해 환수 여부를 확인하면 됩니다. 만약 환수가 필요하다면 보험사에서 별도로 안내가 오기 때문에, 안내에 맞춰 반환하면 문제없이 정리할 수 있습니다.

결론적으로, 현재 상황에서는 환급금을 받아 사용해도 무방하며, 이후 지급이 확정되면 내역을 점검하고 보험사에 최종 확인을 하는 것이 가장 안전한 대응 방법이라고 할 수 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

그런데 제가 보험비 청구 한거를 확인하니 약 140~50정도를 받아서 80만원정도 자비로 쓴거 같더라고요 이게 정말로 환수가 되지 않고 제가 써도 되는게 맞는 걸까요? 아니면 지급을 받고 연락을 한번 더 드려봐야할까요??

: 건강보험 본인부담 상한제의 경우 의료비중 급여부분에 한하기 때문에 청구한 금액 전체를 볼것이 아니라, 그중 급여부분이 어느정도인지를 보고 판단할 문제로, 보험사측에서 환수되지 않는다고 한다면 굳이 별도로 문의하기 보다는 그냥 지급받으시면 됩니다.

Answer 6

실비보험 청구 금액과 지급된 금액을 검토해야 할 것입니다.

상한액이 167만원이고 지급된 보험금이 150 정도면 상한액을 초과하지 않아 환수는 없을 것으로 보입니다.

Answer 7

안녕하세요. 보험전문가입니다.

실손의료비는 실제 손해난 비용을 보상하는 상품이빈다.

이미 보험금 기지급시 환수공제금액을 제외하였다면 질문자님이 사용하여도 무방하지만, 반환약정이후 보험금을 받았다면 환수대상입니다.