본인부담상환금 초과로 인해 환급 받은 돈을 사비로 든 보험사에다 줘야되나요?

Question

23년도에 제 수입보다 병원비 지출이 컸고 24년도에 건강보험공단으로부터 환급을 받았습니다.

근데 26년도에 갑자기 손해보험사랑 계약을 맺은 손해사정사분이 전화해서는 24년도에 받은 환급액을 다 보험사에 내놓으랍니다.

제가 개인돈 들여서 손해보험을 가입했고 매달 보험금을 납입하고 있으니 제가 병원 치료에 관한 실비 청구 금액은 보험 약관에 따라 돌려받는건 국가가 정한 본인부담상환금이랑 상괸없지 않나요?

그걸 왜 묶어서 생각하는지 모르겠습니다.

제가 매달 내는 보험금으로 실비 청구 받은거라고 생각하는데 국가에서 환급해준 금액까지 달라고 하니 도둑놈 같습니다. 이게 원래 법으로 정해져있는건가요?

그리고 보험사에서 이제와서 저러는 이유가 뭘까요?

그리고 그걸 왜 손해사정사님이 달라고 하는걸까요?

구체적인 약관이나 계산방식에 대한 언급도 없었습니다.

제가 얼마를 받았는지도 모르는거 같던데

이거 법적으로 꼭 안줘도 되는거 맞죠?

Answer 1

안녕하세요. 한병철 변호사입니다.

• 결론 및 핵심 판단
  가. 건강보험공단의 본인부담상환금 환급액을 보험사에 반드시 반환해야 하는 것은 아닙니다.
  나. 반환 의무는 보험 약관에 명시된 구상 또는 중복보상 조정 규정이 있는 경우에 한해 제한적으로 문제 됩니다.
  다. 약관 근거와 계산 내역을 제시하지 않은 채 환급액 전액 반환을 요구하는 것은 정당하다고 보기 어렵습니다.

• 본인부담상환금과 실손보험의 관계
  가. 본인부담상환금은 공적 의료보험 제도에 따른 환급으로, 사적 보험계약과는 성격이 다릅니다.
  나. 실손보험은 실제 발생한 의료비 중 본인부담분을 약관에 따라 보전하는 구조입니다.
  다. 다만 약관에 중복보상 조정이나 환수 규정이 있는 경우, 동일 비용에 대한 이중보전 여부만을 한정해 다툴 수 있습니다.

• 보험사가 지금 요구하는 이유와 손해사정사의 역할
  가. 보험사는 사후 정산 과정에서 공적 환급 발생을 인지하면 중복보상 여부를 검토합니다.
  나. 손해사정사는 보험사의 위임을 받아 사실 확인과 정산을 진행할 뿐, 독자적 청구 권한은 없습니다.
  다. 약관 조항, 산정 기준, 환수 대상 금액을 특정하지 못한다면 응할 의무가 없습니다.

• 대응 방법
  가. 약관 근거 조항, 환수 대상 금액 산식, 해당 의료비 항목별 중복 여부를 서면으로 요구하십시오.
  나. 설명 없이 전액 반환을 요구하면 거절 의사를 명확히 하시고, 추가 요구 시 법적 근거 제시를 요청하십시오.
  다. 필요하면 분쟁 절차를 통해 판단을 받는 것이 바람직합니다.