본인부담상한금 때문에 고민이에요.

Question

이미 본인부담상한금때문에 보험금 지급거절이 됐어요

아무리 비급여는 보장을해주고 급여는 내년에 환급이라지만...

보험금으로 먼저 보상 받고싶으면 나중에 환급받아 돌려준다는 청약서를 써야 한다고 그러더라구요

보험료를 내는건 개인인대 나라에서 복지로 환급해주는건대 왜 돌려줘야 하는건지 병원비 부담스러워서 돌려받으려고 보험을 드는건대

앞으로 보험금청구할일도 많은대 보험사가 환급까지 가지고 가는걸까요 ?

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

약관상 면책규정과 대법원판례인하여, 지금으로는 현재 먼저 받고 내년에 환급해주면 송금하거나 해야 합니다. 달리 방법은 없어보입니다~

Answer 2

안녕하세요. 한승민 보험전문가입니다.

그것은 실손보험의 이득금지원칙 때문에 그렇습니다. 원래 손해보험이라는 말에서 알 수 있듯 보험 때문에 추가로 이익을 보는 상황을 금지하며 손해에 대해서만 보장합니다. 질문자님의 경우 보험금과 자기부담환급금을 둘 다 수령하시게 되면 이번 치료로 인해 오히려 돈을 벌게 되시는 상황이니까요.

이런 원칙이 있는 이유는 보험사기 방지와 보험의 도박화를 막고자 함입니다.

Answer 3

의료실비보험은 실제손해를 보상하는 보험입니다.

따라서 환자가 직접 부담한 금액만 보상이 되며 건강보험본인부담상한제로 인하여 환급받는 비용은 환자가 직접 부담하는 금액이 아니기에 보험회사에서 지급해주지는 않습니다.

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

앞으로 보험금청구할일도 많은대 보험사가 환급까지 가지고 가는걸까요 ?

: 실손보험은 상해, 질병으로 인한 직접의료비를 보장하는 보험이고, 해당 보험료를 산정할 때 기본적으로 건강보험의 통계를 기초로 하여 보험상품이 설계되어 있었기 때문입니다.

즉, 그렇기 때문에 실손보험에서는 본인부담상한제로 인하여 건강보험에서 환급되는 의료비는 직접의료비가 아니기 때문에 보장하지않는다고 규정하고 있고, 법원에서도 해당 규정은 유효하다고 판단하고 있는 사항입니다.

Answer 5

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

실손의료비는 말 그대로 의료비에 대하여 실제 발생한 손해액 기준으로 자기부담금을 공제하고 보상하므로

급여 일부본인부담금액 중 본인부담상한제도에 따라서 건강보험공단에서 추후 환급될 금액은 실제손해액에 미포함되므로

선 보상 후 환급시 환입 또는 선 부지급 추후환급 중 택하셔야하는 사항입니다.

감사합니다.

Answer 6

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

보험회사에서 본인부담상환액을 제외하는 것은 중복 보상 금지때문입니다. 보험회사에서는 환급 예정 금액을 제외하고 보험금을 지급하거나 환급 후 반환하겠다는 약정서를 요구하는데요. 보험금 전액을 먼저 지급받고 다음 해 건강보험공단에서 환급받은 금액을 보험사에 돌려주는 반환약정서는 병원비 부담을 줄이지만 환급 시점에 보험사에 돌려주므로 실질적으로 동일합니다. 왜 내가 낸 보험료인데 나라 환급금까지 보험사가 가져가는지 하신다면 실손보험이 실제 손해에 대해서 보상하는데요.

나라에서 환급해주는 금액은 손해가 아닌 복지이므로 보험금과 중복지급은 결과적으로 이중보상이 되어 법적으로 문제가 되기 때문에 이를 방지하기 위해 환급 가능 금액을 제외하거나 반환을 요구하는 것입니다. 이런 경우에는 급여가 아닌 비급여 항목 중심으로 보험금 청구를 하고 환급 대상 여부를 미리 확인하고 필요시 반환약정서를 활용해 병원비부담을 줄이는 것이 좋겠습니다.

Answer 7

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

본인부담상한금 환급이 있으나 보험금 지급이 거절되는 것이 아니라 환급금 수령 시 보험사가 같은 금액만큼 환급받는 청구권 행사 동의 절차가 있는 것입니다 개인 의료비 부담 경감을 위한 국가 복지와 민영보험이 서로 보완하는 구조로 운영되니 불필요한 중복 보상 방지 차원이라 이해하시면 됩니다