치아보험 설계사 고지의무 누락

Question

2019년 8월 모친 치아보험을 넣었습니다.

1년이 넘었고 그 동안 치과 치료내역은 없습니다.

현재 임플란트 치료를 하게되어 보험청구를 하게 되었습니다.

차이가 많이 손상이 되어서 윗니 전체를 수술하게 되어 금액이 상당이 나왔습니다.

금일 손해사정사에서 고지의무 위반인것 같다고 연락이 왔습니다. 모친동의를 얻어 과거 치과치료 이력을 조사한다고 합니다.

저흰 치아보험 알릴의무 사항에 대해서 전부 고지를 하였습니다.

1. 어머니 브릿지를 하고 계신다.

2. 1년이내 충치 치료 이력이 있다.

보험설계사는 치주질환이 아니기 때문에 고지의무가 아니다.

라고 하셨고 브릿지도 고지의무는 아니다라고 하셨습니다.

저는 고지의무에 민감하여 모든 보험은 다 고지후 녹취를 합니다. 물론 치아보험에 대한 녹취도 가지고 있습니다.

질문

1. 고지위반 인가요??

2. 치료비 보상은 힘든가요??

3. 저의 과실이 아닌듯 합니다

. 보험회사 계약해지 및 보험 설계사 모르쇠면 금가원에 접수 하여야 하나요??

고견들 부탁드립니다.

감사합니다.

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

치아보험에서 묻는 고지의무는 아래 와 같이 3가지 입니다.

△5년 이내에 충치치료 진단, 치료 투약 여부

△5년이내 치주질환(수술.농양) 진단, 치주수술 여부

△틀니착용 여부

계약전 알릴의무로 해당 부분을 물어보고 해당 부분이 사실과 다르다면 보험사는 고지의무 위반으로 보험금 지급을 거절, 제한하거나 가입되 보험을 해지할 수 있습니다.

1. 계약전 알릴의무 해당 부분이 위반내역이 있다면 고지의무 위반입니다.

2. 고지의무 위반에 해당된다면 위반에 해당되는 치아는 보상을 거절할 것입니다.

3. 설계사는 판례상 고지수령권이 없습니다. 보상 담당자와 설계사의 귀책사유로 보상여부를 확인부탁드립니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

고지의무 위반 여부는 청약서상의 고지 내용을 기초로 하게 됩니다.

때문에 청약서 상에 모든 부분을 고지하셨다면 문제가 없을 것 입니다.

단, 청약서 상에 고지를 하지 않고 설계사에게만 알릴 경우 고지의무 위반에 해당합니다.(설계사는 고지 수령권이 없습니다)

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 염규원 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

다소 조심스러운 문의라서 손해사정사분께서 답변 주신다면 그내용이 더 정확할 것이라고 봅니다.

1. 고지위반입니다. 1년내에 충지치료이력은 치아보험 알릴의무에 해당됩니다.

2. 고지위반이 명확하면 보상이 어렵다 보여집니다.

3. 본인의 과실입니다. 설계사는 상품을 설계하고 판매하고 편의상 설계사가 고지를 입력하게 되는데

고지의무는 고객과 보험사 간의 관계가 되는걸로 알고 있습니다.

아니 그게 무슨말이냐 설계사가 입력하는거지! 라고 하시는 말씀도 맞습니다만, 분쟁을 해결할때 규정상의 책임은 고객에게 있는 것을 말씀드리는 겁니다.

가입하실때 서명하시기 전에 고지의무를 설계사가 명확히 기제를 하였는지 확인하셨어야 됩니다.

원만히 해결되시길 바라겠습니다.

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정구철 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

보험 계약전 알릴 의무 관련 분쟁을 막으려면 청약서의 질문사항에는 사실대로 답변하고 꼭 자필로 서명해야 한다. 특히 타인 사망 시 보험금을 받는 계약은 보험대상자가 자필서명을 하지 않으면 보험계약이 무효로 될 수 있다.

답변내용은 보험계약이 성립하기 전까지 변경, 철회할 수 있으나 계약 성립 후에는 바꿀 수 없다.

둘째, 보험가입자가 설계사에게 구두로 알린 사항은 계약 전 알릴 의무를 이행했다고 보지 않아 효력이 없으므로 유의해야 한다.

셋째, 전화 등 통신수단을 활용해 모집한 보험계약은 최초 통화내용부터 청약이 완료될 때까지 모든 내용이 녹음되므로 보험가입자는 무조건 ‘네’라고 답하지 말고 꼼꼼히 듣고 궁금한 사항은 충분한 설명을 들은 후 답변해야 한다.