실손의료비 비례보상 기준 문의

Question

실손의료비 2012년 가입건 (외래 25만원 한도/병원별 공제) 과 2021년 실비 +비급여 3종 중복 가입이 되어 있습니다

일반 질병 보상청구건의 경우엔 자부담금 거의 빠지지 않고 납부한 의료비에서 1,2천원 정도 차이가 나던데 , 한의원에서 추나 치료 후 청구해보니(급여치료) 두 보험사 지급금액 합계가 의원급 자부담금 정도의 금액이 빠지고 입금이 되었더군요.

일반 양방병원과 원래 차이가 나는게 맞는지 보상기준 상세히 알려주세요

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

가입하신 보험상품의 증권 및 약관을 확인해야 하겠지만 12년 의료 실비의 경우 건강 보험 본인부담금의 90%를 보상하고 있으며 건강보험 미적용시 40%를 보상하고 있습니다.

통원의료비 공제의 경우 의원 1만원, 병원 1.5만원, 종합병원 2만원의 공제를 하고 있습니다.

자세한 부분은 해당 보험의 약관을 확인해 보시기 바랍니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김재철CFP입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실손의료비 비례보상 기준은 이렇게 이해하면 쉽습니다.

타보험이 없을시 지급되는 보험금이 각각 독립책임액 기준이 되며, 그 기준(독립책임액)에 비례하여 안분보상됩니다.

그런데 한방치료의 경우 왜 양방보다 적게 지급되었던 것일까요?

생각컨대 두 보험모두 가입시기상으로 볼때 약관 규정상 한방치료에 입통원에 대하여 비급여부분은 보상제외되는 부분이었습니다. (한방입통원 비급여면책) 즉 독립책임액 자체가 한방치료시 비급여 발생하였기 때문에 적은 부분인 것입니다.

쉽게 말씀드리면 한방병원에서도 급여부분만 발생하고 했으면 양방치료 청구와 비교했을때 보험금이 같지 않을까 추측해봅니다.

* 도움이 되셨으면 채택부탁드립니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

중복보상 관련

실손의료비 경우 중복 보상 대상이 아님으로 2가지 이상의 보험이 있다면 보험금 분담 조항에 따라서 중복비례보상됩니다.

즉, 질문자님이 병원비 납부한 금액을 나눠어서 보상해드립니다.

제5조 (보험금의 분담)

① 제2조(보험금의 지급사유) 제1항의 의료사고법률비용에 대하여 보험금을 지급할 다른 계약(공제계약을 포함합니다)이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약 (공제계약을 포함합니다)이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 피보험자가 부담하는 금액을 초과했을 때에는 회사는 아래에 따라 보상합니다.

다만, 정액성 담보인 경우 중복보상이 가능합니다. (진단금, 수술금, 입원 일당 등)