회사에서 건강검진으로 대장 종양제거로 보상 누락되었습니다.

Question

회사에서 단국대로 2년에 한번씩 건강검진을 하고있습니다.

기본으로 해주는 위내시경을 추가금을 내고 수면대장내시경으로 선택하여.30만원의 금액으로

검사진행했는데

9미리 용종이발견되서 그자리에서 제거가 되었는데

병원에서는 건강검진이라서 실비청구가안된다고 하여

금액청구가 안되었는데 주변 회사동료들이 위내시경은 안되고 대장은.돈주고한거라 보상받는다고

전화해서 싸워서 진료비30만원과 수술특약50만을 받아냈습니다.

너무 보험사측이 괴씸해서 치가떨리는데 제가 이부분을가지고 민원을 넣을때가 없는지 문의드립니다.

약관안 읽고 따지지않으면 실비보상이 이렇게 힘든지 이번에 처음알았네요 고객센터말고 보험관련민원 넣을수있는게 있는지좀 꼭알려주세요

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 강샛별 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

많이 힘드셨겠습니다 보험사들이 가장 두려워하는곳은 금융감독원 입니다 홈페이지에 들어가시면 민원신청 하시면 굉장히 간단하게 접수할수 있습니다 접수후2주안으로 해당보험사에서 전화 오실겁니다 발이 손이 되도록 빌겁니다 감사합니다

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 강온별 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

네 해당 민원은 1차적으로 보험사 민원 접수 하는곳에

넣어 볼수는 있으나 가장 빠르고 효과적인곳은

금융감독원 민원접수가 가장 빠르며 확실한 곳입니다

보험사들이 민원평가 점수에 대해서 민감한

부분이기 때문에 접수 하자마자 사과 전화가

올것이며 원만하게 잘 혜결 되시길 바라겠습니다

감사합니다

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

건강검진은 실손의료비에서는 미지급대상이 맞습니다.

다만 용종제거를 하셨다면 질병수술금과 같은 특약이 가입되었다면 수술금담보에서 지급가능하십니다.

영수증말고 용종제거가 확인되는 서류를 발부하여 청구 부탁드립니다.

Answer 4

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

이미 해결이 된건이라 민원제기 해봐야 별다른 조치는 없습니다.

금감원에 민원제기를 하면 되겠지만 해당보험사는 스크레치 1도 안 갑니다.

참고 하세요.

Answer 5

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

보험의 경우 건강검진에 대한 부분은 보상하지 않으나 건강검진 중 이상 소견으로 추가 검사나 용종 제거등 시술에 대한 부분은 당연히 보상이 되는 부분입니다.

보험관련 민원은 금감원에 넣으시면 됩니다.

Answer 6

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김재철CFP입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

먼저 잘 해결되셔서 다행입니다. 물론 좀더 적극적대응방법이 있겠지만, 보험 심사팀 고의 누락은 아닐테니...

제 의견으로는 보험사 측(보험사 홈페이지) 에 애로사항(불만접수) 채널을 이용하는 측면에서 마무리 하셨으면 좋겠습니다.

좋은하루되십시오.

Answer 7

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김화식 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

보험관련은 금융감독원으로 민원 넣으시면 답변 받으실수있습니다.

국민신문고 어플받으셔서 민원넣으실때 금융감독원 선택하시면 됩니다.

금융소비자보호법 시행으로 고객권리가 더 보장되는 시점이고

담당자의 답변 받아보실 수 있습니다.

Answer 8

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 똥마니입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

건강검진상 위 및 대장 내시경중 발견된 용종에 대하여 제거한 경우 용종제거술 즉 수술로 보아 수술비 특약들을 받을 수 있습니다.

직장 및 단체 건강검진이여서 개인비용 지출과는 상관이 없습니다.

아마 병원측에서 최초 안내가 잘못나간거 같구요 그리고 병원에선 보험관련하여 서류만 발급해줄뿐 설명의무는 없습니다.

또한 개인보험에서 보험금청구는 본인이 직접하는게 원칙인데 이런 부분에 있어서 어떤 보장을 받을 수 있는지 완벽하게는 알수가 없기에 설계사 조력을 받으셔야 합니다.

그리고 용종제거술은 청구가 가장 많은건인데 보험사 보상담당자가 지급사유가 아니라고 안내하였었나요? 그렇다면 민원제기가 가능합니다. 해당 보험사 홈페이지 고객창구나 문의메뉴로 가시면 민원접수가 있습니다. 민원제기를 하면 해당 담당자에게는 문책이 이뤄질겁니다.

Answer 9

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정구철 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

금감원에 민원 넣으시면 됩니다.

그리고 용종제거의 경우 수술비 특약에서 보장을 하는게 약관상으로 맞습니다.

또한 건강검진 중 용종이 발견되어 제거했다면 제거한 부분은 질병으로 보기 때문에 보상이 가능 한겁니다.

보험은 내가 청구하지 않으면 알아서 보상을 해주지 않습니다.

Answer 10

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김연진 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

정확히 말씀드리자면, 돈주고 하신 검진이어서 보장된것이 아니라

용종이 발견되었고, 그에대한 제거를 하는 행위가 있었기때문에 보장된것입니다.

원칙적으로 검진이라고 하더라도 진단이 나오는 검사가 있다고 하면 실비처리가 가능합니다.

질문자분께서 그냥 넘어가셨다면 놓쳤을부분을 잘 받으셨네요 현명하십니다.

모든 보험회사는 금융감독원의 감독아래 영업을이어나가고있습니다.

금융감독원 통해서 민원을 제기하실수 있긴하지만, 질문자분께서도 보험금을 받으셨다면 문제제기하심 보다는

고객센터측에 이야기 잘 하셔서 사과를 요구하심이 어떠실까싶습니다.

보험회사가 잘못한것은맞지만, 그렇다고 다시 실비를 가입하신다면 보상적인 측면에서 꽤나 불리해지시기에

앞으로 계속 보장받으셔야할 부분까지 생각하셔서 현명한 선택 하시길 바라겠습니다.

Answer 11

안녕하세요. 보험전문가입니다.

실손의료비는 약관상 건강검진을 보상하고 있지 않습니다.

급여처리 받지 않은 검사라면 검진으로 실손의료비 약관상 처리가 불가한 금액일수 있습니다.

물론 해당 부분으로 보험사에서 약관오해석이나 근거 없는 보험금 미지급이라면 금융감독원에 민원을 제기할 수있습니다.

Answer 12

안녕하세요. 김성준 보험전문가입니다.

금융감독원에 민원을 넣으시면 됩니다

그래도 수령 받으셨다니 정말 다행입니다

항상 특정 보험사보다는 보험 비교 몰에서 동일한 조건, 보장 대비 저렴한 곳에서 가입하시는 것을 추천드립니다.

저의 답변이 도움이 되셨길 바랍니다.

늘 건강하시고 좋은 일 가득하세요!