병원 전산망 오류 문제로 보험금 미지급시 어떻게 대처해야 하나요..

Question

보험에 가입했고 진단을 받아서 보험비를 받을 수 있게 되었습니다.

보험사 쪽에서 제가 다녔던 병원을 찾아가서 진료기록을 받아야 한다고 합니다.

그런데 병원 쪽에서 전산망 이관 중이라 옛날 자료를 조회할 수 없다. 오래 걸린다. 언제 될지 모르겠다. 라고 답변했습니다. (1년전 진료기록입니다)

보험사 쪽에서는 진료기록없이는 보험비를 줄 수 없다고 합니다.

제 입장에서는 진료기록만 있으면 보험비를 받을 수 있는데

병원때문에 하염없이 기다려야 하잖아요. 병원에 재촉중인데.. 너무 황당해요.

병원이 작지도 않고 의사가 6명이나 있는 종합병원이예요. 1년전 진료차트를 받을 수 없다는게 말이되나요.

제 보험은 진단시 매달 50만원씩 지급받는 생활비 보험이예요.

병원의 전산망 문제로 몇달치를 손해를 보는 셈인데 어떻게 따져야 하나요.

아니면 보험사에 진단과 관련된 서류들을 다 제출했는데 (진단서, 영상기록, 검사지, 의사소견서 등)

의사 진료기록만 없다고 못준다는 것이 부당하다고 따져야하나요..

너무답답해서 상담올려봐요..도움좀 부탁드려요~

Answer 1

안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.

보험금 청구를 위해 필요한 진료기록이 병원의 전산 이관 문제로 인해 확보되지 않아 보험금 지급이 지연되고 있는 상황은, 계약자인 입장에서 매우 억울할 수밖에 없는 일입니다. 실제로 치료를 받았고 진단서와 검사 결과지, 영상 자료 등 관련 증빙을 보험사에 제출했음에도 불구하고, 단지 진료기록 사본이 없다는 이유로 보험사가 지급을 유보하고 있는 것은 현실적으로 납득하기 어려운 부분입니다.

진료기록의 부재가 계약자의 책임이 아닌 병원의 행정적 사정에서 비롯된 것이라면, 보험사는 이미 제출된 진단서와 검사 자료 등 객관적인 자료를 바탕으로 보험금 지급 여부를 검토할 수 있어야 합니다. 의료법에 따라 병원은 최소 5년간 진료기록을 보관할 의무가 있으므로, 기록 열람이나 발급이 전산 문제로 불가능하다는 설명이 타당한지 병원에 공식적으로 문의하고, 필요한 경우 민원 제기 또는 내용증명 발송 등의 절차를 통해 진료기록 발급을 요청할 수 있습니다.

한편, 보험사에는 현재 상황을 서면이나 이메일로 정리하여 전달하고, 진료기록이 확보되는 즉시 보완 제출하겠다는 입장을 밝히는 것이 좋습니다. 동시에, 진료 사실이 명백하게 입증되는 상황에서 보험금 지급을 무기한 미루는 것은 소비자 권익 보호 측면에서 부당하다는 점을 강조하고, 필요시 금융감독원에 정식 민원을 제기할 예정임을 통보하는 것도 대응 방안이 될 수 있습니다.

이처럼 병원과 보험사 양측에 명확한 입장을 전달하고, 정당한 절차를 통해 조치를 취해나가는 것이 문제 해결에 도움이 됩니다.

Answer 2

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

행정 민원을 제기하는 것 외엔 다른 방법이 떠오르지 않네요.

휴업이나 폐업한 의료기관이였다면 진료기록을 관할 보건소에서 보관하고 관리하고, 온라인으로도 조회 발급이 가능한데.. 정상 운영중인 병원은 처음 들어보네요.

우선 질문자님께서는 보험 지급담당부서에 이러한 현 상황을 말씀해보시기 바랍니다.

지급담당자도 결국 사람이기에 이런 상황에선 상황을 이해하고 다른 방법을 안내해줄수도 있습니다.

결국 나는 당신 보험사의 고객이다. 고객이 이런 부당한 상황인데 어떻게 하면 좋겠느냐 라는 스탠스로 지급 담당자와 연락해보심이 가장 현실적인 대안일 듯 합니다!

도움이 되셨으면 좋겠네요 :)

Answer 3

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

병원의 상위기관인

보건복지부나 담당보건소에 민원 넣는게 최선으로 보입니다.

그 외 방법이 없고 이들도 상위기관에 작업 관련 일정 공지를 해야 됩니다.

Answer 4

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

이러한 병원과 관련된 자료는 법적인 근거를 들어 10년 이상 보관을 해야 합니다. 따라서 질문하신 것 처럼 진료기록이 없다고 또는 전산망 이관 중이라 제공이 되지 않는다는 것은 그 사유가 정당하지 않아 제공의 의무에 위배된다고 볼 수 있습니다. 이에 대한 것을 필요할 경우 공문등을 활용하여 공식적으로 요청하시는 방법이 있을 것 같습니다. 그리고 이에 대한 업무 담당자나 관련 의사 또는 결제 체계에 있는 사람들의 이름을 정확히 기재해 두는 것도 방법입니다.

Answer 5

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

병원의 전산망 문제로 몇달치를 손해를 보는 셈인데 어떻게 따져야 하나요.

: 정확한 것은 해당 보험의 약관을 살펴보아야 하나, 통상 매월 생활비 자금이 지급되는 담보라면, 진단시점부터 보험금이 지급되는 것으로 서류가 완료되면, 진단시점부터 소급하여 지급이 되어, 지연된다하여 몇달을 못받지는 않습니다.

아니면 보험사에 진단과 관련된 서류들을 다 제출했는데 (진단서, 영상기록, 검사지, 의사소견서 등)

의사 진료기록만 없다고 못준다는 것이 부당하다고 따져야하나요..

: 이는 청구한 담보와 어떤 질병, 상해이냐에 따라 다른것으로 해당 서류만으로도 심사가 가능한지는 상기내용만으로는 알수는 없습니다.

Answer 6

안녕하세요. 김윤식 보험전문가입니다.

보험사의 경우는 우선 의사의 진단서류가 있어서 보험금을 지급할 수 있습니다. 이는 보험사에 대해 책임소재를 요구하는 것은 개인적으로 무리가 있다고 판단되고, 이는 병원의 시스템 문제로 보입니다.

향후 이점에 대해서는 병원에 문제제기를 할 필요강 있다고 보입니다.

Answer 7

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험사에 상황을 상세히 설명하고 병원에 공식적으로 기록 요청을 하거나, 외부 심사를 요청하는 것도 방법입니다.

제출하신 진단서와 영상자료 등 객관적 증빙이 있다면 보험사와 적극적으로 소통해서 정당한 보험금 지급을 이끌어내는 게 중요합니다.

Answer 8

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

문의사항을 해당보험사voc접수하시구요.

보험사에

외부심사 실사등을 요청해보실수있어요.