보험사에서 의도적으로 심사를 까다롭게 하는거 같습니다
제목은 까다롭게라고 했지만 작정하고 보험금 안주려고 저러는거 같은데 일단 설명드리자면
제가 세달전쯤 비중격만곡증 수술을 했는데요 비염수술이라고 불리는 그 수술입니다
그리고 한달전쯤 보험청구를 했는데 추가 구비서류(CT영상이랑 이것저것)가 필요하데서 다시 병원찾아가서 요청하니 보험사측에서 요구한것중 CT영상이라는건 병원에서 없고 코내시경 사진이 있다고 해서 보험사측에 전화해 상황 얘기하니 일단 내시경 사진 보내달라고해서 보냈습니다 그러곤 심사가 2주 넘게 걸리더니 저 사진으론 코에 협착이 있었는지가 확인이 안돼서 꼭 CT영상이 필요하답니다 그래야 미용목적인지 치료목적인지 알수있다고요
바로 병원에 전화해서 저걸로는 확인이 안된다고 CT영상 없냐고 물으니 이제까지 같은 수술받은 환자들 보험청구할때 똑같은거 줬는데 문제된적이 없어서 계속 그렇게 하고 있다고 하네요 영상 같은건 없답니다.
병원에서 정안되면 수술 집도의사 소견서에 협착있었던거 확인해줄수 있다고 하는데 보험사 측에서는 또 텍스트로 그렇게 적어주는건 확인이 안된다네요....
어렸을때부터 넣었던 1세대 실비보험 누적 납입료가 천만원이 가뿐히 넘는데 일년에 한두번 받을까 말까한 보험금을 제잘못도 아니고 병원,보험사 양측에서 서로 떠넘기는식으로 나오니 짜증이 나네요
보험금이 꽤 큰돈이라 못받으면 안되는데ㅠ
왜 보험료 꼬박꼬박 내가면서 정당하게 받아야될 돈 청구하는건데도 이런일이 생기는건지 도통 모르겠습니다
병원측에서 준비해야 될꺼 실수해놓고 핑계되는건지 보험사측에서 어떻게든 보험금 보수적으로 심사해서 안주려고 저러는건지 알수가 없네요
일단 지금으로써는 보험사측에서 그럼 병원에 자기들이 현장조사라는걸 나가서 확인해보겠다는데 저걸로 해결되면 정말 다행인데 솔직히 이제까지 저런 작태를 봤을땐 딱히 믿음은 안갑니다
영상없고,소견서로는 확인이 안된다는데 병원가서 더 이상 뭘 확인을 할수있을까요
만약에 해결이 안된다면 이런경우 어떤식으로 행동해야 할지 고민이네요
법적인 조치는 솔직히 해본적도 없어서 방법도 모르고 약간 망설여지긴 하지만 보험금 나올돈도 지금 제상황으로써는 큰돈이고 괘씸해서라도 어떻게든 받아야겠는데 도움 좀 부탁드립니다
저렇게 보험사에서 작정하고 나오면 소비자 입장에서 어떻게 해야 될까요 비중격만곡증 수술하는데 CT영상까지 요구하는게 흔한일인가요??
안녕하세요. 김장호 보험전문가입니다.
비염, 축농증등을 치료하는 '비밸브재건술'에 대한 실손보험 혜택에 대하여 제각각이라는 말이 많습니다.
같은 수술을 받았는데 보험금을 지급받는 경우가 있고, 지급받지 못하는 경우가 있습니다. 이유는?! 보험사가 '비밸브재건술'을 치료목적이 아닌 미용목적, 사실상 코 성형술로 판단해서 입니다. 보험사는 미용목적이라고 판단하기 때문에 보험금지급이 거절되는 경우가 많습니다.
실제로 '비밸브재건술'이 돈 안들이고 코가 예뻐지는 미용 목적의 수술로 악용되는 실손보험 사기 사례가 많다는 뉴스보도 또한 많았습니다.
보험사 입장에서는 치료목적이든, 미용목적이든 어떤 기준을 만족하느냐가 보험금 지급의 중요한 판단요인이라고 생각됩니다. 현재는 질문자님께서 언급하셨듯이, CT나 MRI를 통해 비밸브 협착증이 객관적으로 확인된 경우에만 실손보험 혜택을 기대할수 있을것입니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 배은정 보험전문가입니다.
보험사에서 보험금 청구를 거절하거나 지연하는 경우에는
소비자의 권리를 보호하기 위한 몇 가지 방법이 있습니다.
보험회사에 이의를 제기하고, 보험금 지급의 근거와 사유를 서면으로 요구할 수 있습니다.
보험회사는 이의제기를 받은 날로부터 10일 이내에 서면으로 답변해야 합니다.
만약 보험회사의 답변이 만족스럽지 않거나,
답변이 없는 경우에는 금융감독원에 보험금 분쟁조정을 신청할 수 있습니다.
금융감독원은 보험금 분쟁조정위원회를 통해 보험금 지급 여부와 금액을 판단하고,
조정결과를 보험회사와 소비자에게 통보합니다.
보험회사는 조정결과에 따라 보험금을 지급하거나,
소비자는 조정결과를 거부하고 법적인 조치를 취할 수 있습니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 보험전문가입니다.
보험사와 의견이 다른경우 제3기관에 의료자문을 통해 의학적 판단을 래볼수 있습니다. 아니면 금융감독원에 민원을 제기하는 방법도 고려해볼수 있습니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.
만곡증수술 병원비용을 저렇게 까지 할 이유가 없을 텐데,
집작컨데 큰 병원이 아닐것으로 사료 됩니다.
수술은 어지간하면 큰 병원에서 하는게 좋습니다.
보험금청구 면에서도 유리 합니다.
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