자동차 보험사의 지불보증으로 이미 처리한 병원비에 대하여:자동차보험사의 지불의무가 사라진 경우에 건강보험으로 변경이 가능한지

Question

손사님들마다 말씀이 다르셔서 다시 한 번만 확실 하게 여쭙겠습니다. 차대 사람 교통사고로 인해 응급수술 후 입원하고 퇴원한 보행자입니다. 이미 상대방의 자보 지불보증으로 납부 한 병원비의 경우에 퇴원 이후에 보행자 과실100(야간에 고속도로를 무단횡단 하다 사고가 남) 나와서 자동차보험사의 지불 책임이 사라진 경우, 보행자 입장에서 이미 납부처리 된 병원비를 고스란히 보험 사에 구상해야 해야하죠? 건보 급여 를 받지 못 하고.

그렇게 된다면 보행자는 실질적으로 자동차보험 수가의 병원비를 고스란히 납부하게 될터인데 이게 맞나요?

가해자 없는 단독사고가 되어 건강보험 급여를 받을 수 있는 것 아닌가요?

또 음주 상태로 자동차전용도로를 무단횡단하다가 사고가 난 보행자를 국민건강보험법 53조 ‘중대한 과실로 인한 범죄행위에 원인이 있는 경우’로 볼 수 있나요? 고의는 아닙니다.

Answer 1

안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.

차대 사람 교통사고로 인해 응급수술과 입원 치료를 받은 뒤 퇴원한 보행자의 경우, 처음에는 상대방 자동차보험사의 지불보증으로 병원비가 처리됩니다. 그러나 이후 조사 결과 보행자에게 과실이 100% 있는 것으로 판정되면 자동차보험사의 지불 책임은 사라지게 됩니다. 이때 이미 병원에 지급된 금액은 보험사가 환수할 수 있고, 그 부담은 결국 보행자 본인에게 돌아오게 됩니다.

이러한 상황에서 보행자는 실제로 자동차보험 수가 기준으로 처리된 병원비를 고스란히 떠안아야 하는 것처럼 보일 수 있습니다. 하지만 원칙적으로 가해자가 없는 단독사고로 확정되면 건강보험 적용을 요청할 수 있습니다. 다만 이미 자동차보험으로 처리된 내역이 있기 때문에 건강보험에서 곧바로 대체 적용을 해주지는 않으며, 자동차보험사가 지급한 금액을 환수 정리한 뒤에야 건강보험 급여로 다시 산정할 수 있습니다. 따라서 환자가 직접 환수 및 재청구 절차를 거쳐야 하는 번거로움이 따릅니다.

또한 보행자가 야간에 자동차전용도로를 무단횡단하거나 음주 상태였다는 점은 분명 중대한 과실에 해당합니다. 그러나 국민건강보험법 제53조에서 정한 ‘중대한 과실로 인한 범죄행위’에는 일반적으로 해당하지 않으며, 판례와 실무에서도 무단횡단이나 음주 상태만으로 건강보험 급여를 전면 제한하지는 않습니다. 따라서 이 경우에도 국민건강보험 적용 자체가 배제되지 않을 가능성이 큽니다.

정리하면, 보행자 과실 100%로 자동차보험사의 책임이 없어지더라도 건강보험을 통해 병원비 처리가 가능하며, 다만 이미 처리된 금액을 환수하고 다시 청구해야 하는 절차를 거쳐야 한다는 점을 유념해야 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

가해자 없는 단독사고라면 건강보험 급여를 신청하실 수 있습니다.

이미 자동차보험사에 병원비를 처리했더라도 과실이 100%로 판정되면 보험사에서 환수 조치가 가능합니다.

음주 무단횡단 같은 과실이 있더라도 건강보험 적용이 배제되지는 않습니다.