보험
보험 신청했는데 본인부담상한제?라고 하는데 무슨 말인가요
한의원에서 침 맞고 실비 청구했어요 흥국화재고요
그런데 이런 메시지가 왔는데 뭔 소린지 모르겠어요
쉽게 설명 좀 부탁드립니다
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[흥국화재] 본인부담상한제 분위확인 협조 요청 안내사항
안녕하세요.
항상 저희 흥국화재를 성원해주시는 고객님께 진심으로 감사드립니다.
금번 사고에 대하여 고객님께 위로의 말씀을 드리며, 본인부담상한제 및 최소분위금액 초과와 관련하여 안내드립니다.
"본인부담상한제"란 국민건강보험공단에서 가입자의 연간 부담하는 의료비 중 급여 본인부담금총액이 대통령령으로 정하는 금액(소득분위별 본인부담상한액)을 초과하는 경우 그 초과금액을 환급해주는 제도입니다.
대법원 2024.1.25.선고 2023다283913판결에 의하면 보험계약 가입시기에 따른 실손의료보험 특별약관 내 본인부담상한제도 관련된 내용 기재 여부와 관계없이 본인부담상한제 환급금은 보험금 지급책임이 없는 바, 반환대상에 해당됩니다.
고객님의 누적 급여 본인부담금 합계가 최소 소득분위(1분위) 금액을 초과하는 것으로 확인 되었습니다. 이에 당사는 분쟁을 예방하고자 아래와 같이 관련근거 및 정확한 본인부담상한 초과액 확인방법을 사전 안내 드리오니 고객님께서는 아래 [본인부담상한제 관련근거 및 환급금 확인방법]에 따라 확인하여 주시기 바라며, 추후 당사의 본인부담상한제 소득분위 확인 요청에 적극 협조 부탁드립니다.
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뭐 어쩌라는 거고 무슨 말인가요?
병원 갔다가 실비 청구를 수년간 했는데 이런 메시지는 처음 받아보네요
7개의 답변이 있어요!
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
대법원 2024.1.25.선고 2023다283913판결이 나온 이후부터는 본인부담상한제라고 해서 차년도에 건강보험 적용된 항목의 치료비를 환급 받을 수 있을 경우에 그 금액을 실손의료비 보상 대상에서 제외하겠다는 내용입니다~
안녕하세요. 이덕원 보험전문가입니다.
의료보험 가입자의 소득에 따라 의료비지원을하는 제도로 연간 한도금액이 초과하게되면 초과금액을 보험공단에서 지원합니다. 이때 납부한 의료비중 초과금액은 환급되기때문에 실손보험청구에도 제외지급됩니다.
안녕하세요. 추연욱 손해사정사입니다.
먼저 본인부담상한제부터 말씀드리면,
이 제도는 국민건강보험에서 정한 제도로, 1년 동안 병원 진료를 받으면서 낸 급여 진료비의 본인부담금이 일정 금액을 넘으면 그 초과분을 나중에 건강보험공단이 다시 돌려주는 제도입니다. 소득 수준에 따라 상한액이 다르고, 연말이나 다음 해에 한꺼번에 정산됩니다.중요한 점은 병원을 한 곳만 계속 다니면 병원 단계에서 이미 상한제가 반영되는 경우가 많지만, 여러 병원이나 한의원을 나눠서 다니면 전산이 즉시 통합되지 않아 일단 본인이 다 내게 됩니다. 이후 건강보험공단이 전체 진료 기록을 모아 계산한 뒤, 초과된 금액을 환급해 주는 구조입니다.
다음으로 실손의료보험과의 관계입니다.
실손보험은 말 그대로 내가 실제로 부담한 의료비를 보상해 주는 보험입니다. 그런데 본인부담상한제로 인해 나중에 건강보험공단에서 의료비를 돌려받게 되면, 결과적으로는 실손보험과 공단에서 같은 돈을 두 번 보상받는 구조가 될 수 있습니다. 이를 과잉보상이라고 합니다.그래서 최근 대법원 판결에 따라, 실손보험 가입 시기나 약관 내용과 관계없이 본인부담상한제 환급 대상 금액은 실손보험에서 보상하지 않는다는 기준이 명확해졌습니다. 보험사는 이 부분을 사전에 확인하지 않으면 나중에 환수 문제가 생길 수 있기 때문에 미리 안내 문자를 보내는 것입니다.
흥국화재에서 온 메시지는
“현재까지 고객님의 급여 본인부담금 누적액이 소득분위별 상한액을 넘을 가능성이 있어 보이니,
나중에 건강보험공단 환급 대상 금액이 있는지 확인하고
추후 소득분위 확인 요청이 오면 협조해 달라”
는 의미입니다.정리하면,
실손보험을 못 주겠다는 뜻이 아니라
본인부담상한제에 해당하는 금액이 있는지 확인해서
겹쳐서 보상되지 않도록 하겠다는 절차 안내라고 보시면 됩니다.수년간 실손 청구를 하셨는데 처음 받아보신 이유는, 최근 판례 이후 보험사들이 이 부분을 더 엄격하게 관리하기 시작했기 때문입니다.
당장 뭘 하셔야 하는 건 아니고, 추후 건강보험공단 환급 여부 확인이나 소득분위 확인 요청이 오면 그때 협조하시면 됩니다.안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
뭐 어쩌라는 거고 무슨 말인가요?
: 이는 안내문자와 같이 건강보험에서는 소득에 따라 일정 의료비(건강보험이 적용되는 급여부분)가 초과할 경우 다음해에 환급을 해주는 본인부담상한제제도가 있고,
건강보험에서 환급되는 의료비에 대해서는 실비에서 보장하지 않습니다.
따라서, 정확히 본인의 본인부담상한제의 금액을 확인하기 위해 본인의 건강보험료납입내역을 확인한다는 것으로,
이에 대해 보험사에서 요구하는자료를 제출하면 됩니다.
기존에는 청구금액이 높지 않아 본인부담상한제에 걸리지 않아 별도로 상기와 같은 안내가 없었던 것이고,
금번에는 청구금액이 커 해당 될수도 있기 때문입니다.
안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.
우선 본인부담상한제에 대해 말씀드리자면
개개인의 소득분위에 따라
연간 급여의료비의 한도를 정해놓습니다.
해당 한도 미만으로 사용한다면 상관이 없지만
만약 건강이 좋지않아 병원을 많이갔고,
해당 한도를 넘겨서 지출한다면?
그 한도 이상으로 사용한 의료비를
건강보험공단에서 추후 환급해줍니다.
그런데 보험사가 왜 이걸 신경쓰느냐
바로 실비보험은 '실제 손해본' 의료비만을 보장하기 때문입니다.
실비보험 입장에서는
추후 환급받게될 본인부담 상한제 금액은
손해가 아니게 되기 때문에
이 부분을 감안하여 보험금을 지급해줘야하는겁니다.
지금 상황은 보험사에서 해당 상한제를 초과한 금액을
보험금을 지급하여 반환을 요청하려고 하는 상황인듯 합니다.
추후 확인요청에 협조해주시고,
보험금의 일부를 반환해주셔야할 의무가 있습니다.
보험금뱉어낸다고 손해보시는게 아닌
오히려 자기부담금없는 원금을
공단에서 돌려받으시는거니까
잘 처리하시면 되겠습니다~
건강보험 본인부담상한제의 경우 소득에따라 건강보험 급여 치료비의 한도가 있고 한도 초과 치료비는 건강보험에서 환급을 해줍니다.
실비보험의 경우 실제 치료비를 보상하는 보험이기에 상한제 초과 치료비(환급이 예상되는 금액)은 보상하지 않고 상한제까지만 보상을 합니다.
이 부분에 대한 안내문자입니다.
안녕하세요. 마희열 보험전문가입니다.
질문자님은 소득분위 1분위로 국민건강보험의 급여 사용으로 일정 금액 이상의 병원비를
부담하시고 나면 그 초과 부분을 국민건강보험 공단에서 돌려드리는 제도가
국민건강보험 본인부담금상한제라고 하는 제도입니다,
그래ㅔ서 실비보험사에서는 건강보험 공단에서 돌려 받을거 가만하여 지급하지 않겠다는것입니다,