실비보험 진료 보험금관련해서 질문

Question

일반적인 진료대부분은 실비처리를 받았는데 정신과같은경우는 실비가 어렵다고 하더라구요? 왜 정신과는 안되는지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

정신과 치료력이 있으면

정신질환상태로 본인도 어떻게 될지 모르는 상황인데

회사에서는 그 어느 누구보다더 손해율이 높아지는 부분이라

이윤을 추구하는 기업에서 당연히 승인을 안해 주겠죠

보상여부는 정신과 진료 급여 부분에서 보장가능 합니다

진료비내역을 보면 급여보다 비급여부분이 상당을 차지 하기에

어렵다고들 합니다

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

실비보험 가입시기에 따라 달라질 수 있는데 2016년 1월 이전에는 정신과진료에 대해서 아예 면책사항이었습니다. 사실 질병 / 상해를 다루는 실손보험에서 정신적 질병은 신체의 질병으로 보지 않았던 시기이죠. 2016년 1월 개정된 약관에서는 정신과의 비급여 항목을 제외하고 급여부분에서는 실비를 보장합니다. 하지만 단순 상담의 경우 비용이 많이 나오지 않아 청구의 효용성이 별로 없지요.

또한 정신과 진료로 인해 투약을 지속하였으면 차후 보험가입에 문제가 될 수 있으니 참고 바랍니다.

답변이 도움 되셨으면 합니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 정신과 질환은 대부분 실비에서 보상하지 않거나 보상범위가 적습니다.

- 일부가능한 실손의료비는 16년 1월 이후 가입자에 한하여 F04-09,F20-29, F30-39, F40-48, F90-98에 대해 요양급여만 가능합니다.

- 건강보험처리받은 급여금액에서 공제금액을 제외함으로 참고부탁드립니다.

Answer 4

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

보험의 경우 약관에 따라 보상이 이루어집니다.

실비 보험의 경우 정신과 진료에 대해 보상을 하지 않고 일부 건강보험 급여 치료에 대한 부분만 보상이 이루어지게 약관이 구성되어 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

1세대 100%실손을 가입하고 계신 모양이군요.

1세대 실손은 정신과 혹은 정신질환 때문에 병원방문시 보장이 안됩니다.

이유는 정신질환으로 인해서 불특정 다수 혹은 개인을 상해할 가능성이

있다고 판단을 해서입니다.

우울증, 조현병 이런것도 정신병이거든요.

2세대부터는 정신과도 보장이 가능하지만 현재 질문자님은 1세대 실손이셔서

보장이 불가하신거구요.

또한 현재 이미 정신과를 다녀오신 것 같은데 지금 4세대 실손으로 전환을 하셔도

보장은 불가하십니다. 이유는 최초진료시 이미 1세대 실손을 가입하고 계셨기 때문에

4세대 실손으로 전환을 해도 보험사에선 정신과치료를 보장받으려고 4세대 실손으로

전환을 했구나 라고 인식을 하기 때문입니다.

도움이 되셧길 바래요.

Answer 6

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

실비보험은 대부분의 질병 또는 상해의 치료비를 담보합니다. 그러나 모두 담보하게된다면 보험료가 상승되기 때문에 일반적으로 가입하기 힘들정도가 됩니다. 따라서 보상하지아니하는 손해에 대해서 약관으로 규정하고 있습니다.

그중 하나가 정신과 관련된 질병이며 그외에도 산부인과 관련된 질병도 보상되지 않습니다.

Answer 7

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

실비보험 진료 보험금관련해서 질문

=> 기존의 실비는 정신과 관련 보장이 안되었지만 4세대 실비는 정신과 관련해서 급여부분 보장이 되도록 약관이 변경 되었습니다.

답변이 도움이 되셨길 바랍니다.

Answer 8

안녕하세요. 윤철기 보험전문가입니다.

정신과를 가서 나오는 급여 부분만 보장할 수 있고 비급여는 불가능합니다.

​무슨 이야기인가 하면은 진료는 보장되지만 정신과 약값은 실손보험 대상이 아닙니다

증상이 비교적 명확하고 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환의 급여 부분에 한해

병원에서 치료를 받은 날로부터 3년 이내에 정신과실비보험 청구가 가능합니다.