발톱무좀 레이저 치료 중 실비보험 지급 거절
2023년 발톱무좀 치료로 병원에 내원함
3개월간 약복용진행 피검사결과 간수치 136으로 약복용 중단 후 레이져 치료로 전환
2024년 발톱무좀 완치 (보험금 지급 전액 완료)
2025년 발톱무좀 재발로 병원에 다시 내원함
이전 약복용으로 인한 간수치 증가 문제로 의사가 레이져 치료 재 진행
보험사 청구했으나, 약복용(급여) 치료 미 진행으로 거절,
2023년 간수치 결과 및 의사의 소견서 보험사에 제출하여 지급가능을 확인하여 2025년 6월 ~ 2026년 1월 6일까지 보험금 지급됨
2026년 1월 20일에 추가 청구건에 대하여 지급 거절 연락이 1월 27일에 옴
사유: 2023년의 간수치 이상으로 인한 약복용 미치료에 대한 증빙을 2026년 1월에 인정 할 수 없으며, 현재에도 약복용을 할 수없는 사유(현재 간수치 이상, 임신, 수유 등)의 사유가 아니라면 레이져치료(비급여)는 보험금 지급이 불가함
과거 항진균제 약복용으로 인한 간수치 이상 소견이 있으며, 건강검진에서 평소 간수치는 20~30으로 정상수치임. 2025년~2026년 1월6일까지의 보험금 지급이 과거 2023년의 소견서로 인정이 되어 잘 되었는데 갑자기 말을 바꾸는게 근거가 있는건지? 발톱 무좀치료를 위해서 다시 약복용을 시도해야하는건지? 그로 인한 간 손상이 발생한다면 어떻게 해야하는건지?
궁금합니다.
요약하면, 보험사의 이번 지급 거절 논리는 일관성은 부족하지만 약관 해석상 완전히 근거가 없다고 보기도 어렵습니다. 다만 다툼의 여지는 분명히 있습니다. 실손의료보험에서 발톱무좀 레이저 치료는 통상 비급여이며, 원칙적으로는 급여 치료가 의학적으로 불가능한 경우에 한해 예외적으로 인정됩니다. 보험사가 요구하는 “현재 시점에서 약물치료가 불가능한 객관적 사유”는 약관 해석상 흔히 사용하는 기준입니다. 문제는 2025년 6월에서 2026년 1월 6일까지는 2023년 간수치 상승과 약물중단 병력을 근거로 이미 지급을 했다는 점으로, 동일 사실관계에 대해 사후적으로 판단을 번복한 것은 신의성실 원칙 및 지급 일관성 측면에서 충분히 문제 제기가 가능합니다. 특히 과거 항진균제 복용 후 간수치가 136까지 상승했고, 그로 인해 의사가 약물 재시도를 회피한 판단이 반복 치료 시점에도 합리적이었다는 점은 의학적으로 설득력이 있습니다.
약을 다시 복용해야 하는지는 의학적으로 권장되지 않습니다. 항진균제는 재복용 시에도 간독성 위험이 있으며, 과거 유의미한 간수치 상승 병력이 있으면 정상 간수치로 회복되었더라도 재노출을 피하는 것이 일반적입니다. 보험을 위해 약을 재시도하다가 간 손상이 발생하면, 이는 환자에게 실질적인 건강 위험을 초래하며 보험상 이익보다 손해가 큽니다. 현실적인 대응으로는 2025년 재발 시점에 담당의가 “과거 항진균제 유발 간기능 이상 병력으로 약물치료 재시도는 의학적으로 부적절함”이라는 취지의 명확한 의학적 소견서를 다시 작성해 보험사에 이의신청을 하는 것이 타당합니다. 동시에 이미 일부 기간에 대해 지급이 이루어졌다는 점을 근거로 지급 거절의 형평성 문제를 제기할 수 있고, 금융감독원 민원 단계로 넘어가면 판단이 달라질 가능성도 있습니다.
1명 평가안녕하세요. 남희성 의사입니다.
보험사에서 억지를 부리는것 같습니다.
23년도에 상승했던 간수치가 아직 남아있어서 약을 못먹는게 아니고 한번 무좀약을 먹고 간손상이 생겨서 간수치가 상승했던 사람은 다시 같은 약을 먹으면 간손상 및 간수치 상승이 심하게 생길 수 있어 약물 복용을 피하는겁니다.
사유: 2023년의 간수치 이상으로 인한 약복용 미치료에 대한 증빙을 2026년 1월에 인정 할 수 없으며. 라고 이야기한 부분은 23년도 간수치가 지금까지 이어진게 아니니까 인정할 수 없다는 이야기로 보입니다. 하지만 이게 요점이 아니고 간손상이 있었던 과거력이 있는 상황이기 때문에 표준치료인 무좀약 복용을 하지 않는게 의학적으로 납득할만한 상황입니다. 이에 대해서 주치의가 소견서를 작성하신 상황으로 보이구요.
간수치에 대해서 가장 정확하게 진료를 볼 수 있는 소화기 내과 의사에게 이전 간수치 증가 과거력으로 간손상 위험군임으로 무좀약 복용이 불가하다는 소견서를 발급받아서 제출해보시는게 도움이 될거라고 생각됩니다.