1세대실비영양제는안되는건가요?

Question

09년도에가입한1세대실비입니다.작년에 입원해말초혈액순환장애로 인해 비급여주사를맞았는데요 보험회사에서 보상을 안해준다고합니다.

신경혈류주사는 하이코민이 영양제라서안된다고합니다.

간기능주사는 피검사상 간기능 수치가 엄청높게 나와 개선목적으로맞은건데 이것도 안해준다고합니다. 약관에 상당한 이유가 없는 고단위 영양제는 보상 안해준다고 되어있는데

간수치 이상과 하지혈액순환장애로 인해 다리부종이 심해 대학병원에서 하지초음파검사후 약도 복용중이거든요..또 2년전에도 혈류주사맞아서 보상받았구요

안해주는게맞나요?

담당자는 안된댔다가 자문가쟀다 하이코민이 비타민제제라 영양제다 50%만해주겠다.

자꾸말장난을 치네요.못받는거면 말겠는데

2년전에도 보상받은걸 안해준다니 황당합니다.

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Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

실손보험에서 치료가 아니 영양제 주사치료는 보상이 저한 됩니다 비급여 주사제는 의사의 소견과 처방으로 식약처 허가약물로 치료가 목적이어야 합니다 호전이 되지 않는다면 그 방법을 계속하는것은 치료가 아니라고 보기도 합니다 현장조사 의료자문등을 통해서 보험사마다 다르게 보상하기도 하지만 횟수가 많아지면 보상이 어려워지기도 합니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

영양제나 비급여 주사는 치료 목적이 아닌 경우 보상이 어렵습니다.

하지만 치료 목적이 분명하다면 보상이 가능할 수 있습니다.

특히 하이코민과 같은 주사는 특정 질병의 치료에 사용될 수 있으므로 의사의 소견서가 중요합니다.

보험사에서 4세대 약관을 적용하려는 것은 부당할 수 있으며 과거에 보상받은 사례가 있다면 더욱 그렇습니다.

필요한 서류를 준비하여 보험사에 다시 요청하시고 만약 해결되지 않는다면 금융감독원에 민원을 제기하는 것도 고려해 보시기 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

최근 비급여 주사는 식약청허가를 받았으며 주사 허가범위 내에서 사용한 경우만 보장이 가능합니다.

보험회사 전사 모두 동일하게 비급여 주사 심사를 4세대 기준으로 진행하고 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.

결론부터 말씀드리면 단순 영양 목적이 아닌 치료목적이면 보상 대상이긴 합니다. 보험사에서 영양제니까 안된다고 일괄적으로 말하는건 잘못된 판단일수 있습니다 핵심은 진단명 + 치료목적 +의학적 필요성이라고 보여집니다.

하이코민(신경혈류주사) 의 주성분은 메틸코발라민(비타민b12유도체) 일반적으로 영양제로 분류되지만 말초신경장애,당뇨병성 신경병증 등 진단이 있는 경우 치료목적이라면 보상가능하다고 판단됩니다.

Answer 5

원칙적으로 질병이나 상해와 관계없는 영양제는 보상에서 제외됩니다.

다만 질병의 치료목적이라면 보상해주는 것이 맞습니다.

자세한 내용 검토가 필요하나 위 내용만으로 보면 보험회사에서 지급을 해야 하는 사유로 보이나 보험금 삭감등을 위해 분쟁을 일으키고 있는 듯 합니다.

Answer 6

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

보험회사 보상팀에서는 1세대 실비임에도 4세대 약관과 규정을 들고 보험금지급을 거절하기 때문에 그렇습니다. 의사소견서 외에 식약처 인증 등의 서류가 더 필요합니다.

1세대 실비영양제는 과거에는 의사의 치료목적 소견이 있으면 실비보상 청구가 가능했습니다. 그런데 2021년 7월 이후부터 판매된 실손보험에서 영양제는 약제별 허가사항에 맞는지, 식약처 허가된 치료제로서 치료 목적으로 사용된 경우에 한해서 보상한다고 약관이 변경되었습니다. 4세대 실비보험 약관을 보면 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능,효과 및 용법, 용량 등)대로 사용된 경우, 나 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용 기준대로 비급여 약제로 사용된 경우, 다 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여 사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우, 라. 상기 가~다의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우여야 한다고 나와 있습니다. 4세대 실손을 갖고 있는 소비자의 경우에 진단서는 상기 환자는 해당 질병이 진단되어 해당 질병의 증상이 있고 이를 완화하고자 해당 약물 주사를 치료 목적으로 처방 해당 약물 주사는 식약처의 허가사항이며 효능, 효과상 해당 질병 또는 질환에 효과가 있어 처방하였음 이렇게 나와야 한다고 합니다. 제가 1세대인데 왜 4세대 약관과 기준을 말씀드리냐 하면 보험회사에서 1세대 ~ 3세대 실비가입자에게도 현재 4세대 실비약관을 적용해 보험금 지급여부를 판단하기 때문입니다. 그래서 번거롭지만 의사소견서를 제가 알려드린 내용대로 작성을 해오셔야 하고 그리고 식약처 허가사항임을 증빙하는 내용까지 첨부를 해야 합니다. 그렇게 해도 안되면 보험사에 민원을 넣거나 금융감독원의 소비자를 위한 서비스를 이용하거나 해서 진행하셔야 합니다.