실손보험 청구를 했는데 심사를 한다네요

Question

허리와 무릎이 안 좋아서 병원에서 진료를 받고 있는데 의료비에 대해서 실손보험 청구를 했는데 보험사에서 연락이 와서 손해사정인을 통해 현장심사를 한다고 합니다.

집사람도 같은 병원에서 팔꿈치 치료를 받고 있는데 같은 보험사구요, 근데 저만 연락이 와서 심사를 하는 이유를 모르겠네요. 어떤 경우에 현장심사를 하게 되나요?

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

보험금청구시 보험사에서는 보험사고와 치료에 대한 적정성, 타당성등을 검토 할수 가 있습니다.

골치 덩어리인 존재들은 자동차사고부상치료비에서 상해급수11급 뇌진탕,

골절진단금에서 미세한 실금, 실비보험료인상 주된 원인인 도수치료등이 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

가입하신지 얼마 되지 않은 상태에서 보험금 청구가 잦아지거나, 비급여 치료의 청구횟수에 따라서 현장실사가 나오기도 합니다.

실질적으로 현재 실비는 도수치료 등의 비급여 치료시 10회마다 통증의 완화를 증빙하는 소견서를 제출해야 보장이 이어지는 만큼 비급여치료에 대해서 많이 까다로운 상태입니다. 정상적인 치료의 경우 부담없이 응해주시면 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

보험금이 많이 나왔거나 혹은 의사가 과잉진료를 했을 경우에 손사가

현장심사를 하는 경우는 있는데요.

불안하거나 걱정을 할 필요는 없습니다.

단지, 손사가 사인을 하라고 서류를 내미는 경우가 있는데

절대 사인을 하면 안됩니다.

손사는 보험사의 변호사이기 때문에 회사의 이익이 우선이지

고객의 보험금이 우선이 아니거든요.

도움이 되셨길 바래요.

Answer 4

안녕하세요. 보통 보험가입 후 2년 이내에 보험금 청구를 하게 될 경우

현장조사가 나가게 됩니다. 의료행위 적정성(과잉진료) 문제라던가,

가입 당시 병력사항에 대한 고지여부 체크, 과거력(병력) 탐문 등의 사유로

조사가 나가게 됩니다.

Answer 5

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

현장 심사 이유는 여러가지가 있습니다.

청구액이 고액이거나 후유장해 청구가 예상되는 경우, 계속적인 청구, 비급여 치료가 많은 경우 등 다양한 이유로 현장 조사가 진행됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 소효준 보험전문가입니다.

보험사에서 보험실사 나오는 경우는 보험사마다 조금씩 상이합니다.

대표적으로 살펴보면 보험 가입후 얼마되지 않았을때 보험 청구한 경우,

병원에서 비급여 항목이 많은 경우 등이 있습니다.

Answer 7

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.‘

차도가 없는데 계속해서 과잉진료를 받을 경우 그럴 수 있습니다.

예를 들어 도수치료의 경우 무한정으로 연달아 계속 받으시는 분들은 의사 소견이나 심사 나옵니다.

Answer 8

안녕하세요. 김민 보험전문가입니다.

청구 금액이 100만원이 넘었거나

이전에도 청구했던 동일한 내용으로 청구를 여러번 하셨던 경우이거나

가입한지 얼마 안되었는데 청구를 하셨다거나..

여러가지 이유가 있을 수있습니다.

보험가입시 고지위반이 있는지

이전 병력도 살피고 할 수있어요.

상해로 청구했는데 질병이어서.. 보험금 지급시 배상비율 살피느라 심사할 수도있고요.

고지 확실히 하셨고 이전병력없으시면 너무 걱정마셔요

잘처리되시기를 바랍니다.

Answer 9

안녕하세요. 선현진 보험전문가입니다.

병원청구 자주 하셨는지요?

자주 청구하시면 심사나가는 경우

있습니다 자세히 상황 설명해 주시겠어요?