2014년 2월에 가입한 삼성화재 실비에 암진단금 문의 드립니다

Question

폐암 중 Adenocarcinoma in situ가 2020년에 8차 개정되면서 일반암에서 제자리암으로 변경된걸로 알고 있는데요 현재 가입된 삼성화재 실비 암진단금에 악성 신생물 약관에 이런 내용이 기재가 되어 있습니다

**제7차개정이후한국표준질병·사인분류에서상기분류표에변경사항이발생하는경우에는변경된 분류표에 따릅니다 라고 써 있어요

이게 뭔 뜻인가요??

저는 2014년도에 가입을 했고 일반에서 제자리로 개정된 시기전인데 2021년도 이전 가입자는 이후 개정되기 전 진단으로 따라야 하는거 아닌가요? 너무 복잡하네요..

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

질문하신 내용은 약관에 명시된 대로 한국표준질병·사인분류의 변경사항이 발생할 경우 변경된 분류표를 따른다는 의미입니다. 즉 가입 당시에는 일반암으로 분류되었더라도 진단 시점에 따라 제자리암으로 변경될 수 있습니다. 2021년 이전에 가입하셨다면 그 당시의 기준에 따라 일반암으로 청구할 수 있는 가능성이 있습니다. 하지만 주치의의 진단서와 조직검사 결과에 따라 보험사에서 지급 여부를 판단할 수 있으니 이 부분에 대해 손해사정사와 상담하시는 것이 좋습니다. 복잡한 상황이니 전문가의 조언을 받는 것이 중요합니다.

Answer 2

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

약관에 명확하게 분류표 변경사항이 발생하는 경우 변경된 분류표를 따른다고 기재되어 있는경우 일반암이 아닌 유사암 진담금으로 지급받습니다.

하지만 가입당시 일반암으로 되어 있었기에 일반암으로 청구한 뒤 말해볼 순 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

해당문구는 이후 한국표준질병사인분류표의 개정이 있다면 해당 분류표를 따라 보험금 지급여부를 결정하는 것을 뜻합니다.

제8차 한국표준질병·사인분류는 2021년 1월 1일부터 시행중입니다.

Answer 4

폐의 상피내암인 경우 한국질병분류표에 의해서 현재 kcd 8차에 의하면 상피내암(제자리암)이 맞습니다.

따라서 주치의도 일반암 진단 C34를 코딩하지 않고 D02 코드로 진단서를 발행하게 됩니다.

주치의가 일반암 진단을 하더라도 보험사는 해당 조직 검사지의 결과와 현재 기준에 의하여 제자리암 진단비의

지급을 주장할 수 있습니다.

다만 2021년 이전에 가입한 암보험의 경우 그 때 당시의 질병분류에 의하여 일반암으로 주장을 할 수

있는 부분입니다.

Answer 5

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

*제7차개정이후한국표준질병·사인분류에서상기분류표에변경사항이발생하는경우에는변경된 분류표에 따릅니다 라고 써 있어요

이게 뭔 뜻인가요??

: 이는 진단시점에 적용되는 한국표준질병 사인분류를 적용한다는 것입니다.

예를 들어, 가입시에는 7차가 적용되고, 진단시에는 8차가 적용된다면, 8차에 따라 처리한다는 내용입니다.

정확히 어떤 사안인지는 알 수 없으나, 진단서와 조직검사결과지, 보험증권을 기초로 손해사정사와 상담후 진행하실 것을 권유드립니다.