보험 약관 해석과 관련하여 고견 여쭙습니다.
안녕하세요 저는 현재 암으로 항암치료를 받고 있는 환우입니다.
다름이 아니라, 제가 가입하고 있는 보험(2006년 1월 가입 실손)의 질병간병비 지급과 관련하여 보험사와 이견이 있어 고견 여쭙고자 문의 드립니다.
질병간병비 담보는 현재 1,000,000원(일백만원)으로 책정되어 있으며 약관에서는 31일 이상, 61일 이상, 91일 이상, 121일 이상을 기준으로 붙임의 사진(개정전)과 같이 지급하기로 되어 있으며 보험증권에는 보험기간 중 질병으로 인하여 병원 또는 의원에 31일 이상 입원하여 치료받은 경우(61일 이상, 91일 이상, 121일 이상 입원시 경과기간별 추가 지급)으로 기재되어 있습니다.
이에 따라, 저는 입원 기간이 31일이 넘어가는 시점에 1차 청구를 하여 가입금액의 100%인 1,000,000원(일백만원)을 지급 받았으며 68일이 넘어가는 시점에 2차 청구를 하여 가입금액의 200%인 2,000,000원(이백만원)이 지급되기를 기대하고 있었습니다.
그러나 지급 당일 질병간병비 명목으로는 1,000,000(일백만원)만 지급 되었으며 보상담당자에게 문의하자 "31일 차에 받은 금액을 제하고 주는 것이며 91일에도 121일에도 각각 1,000,000(일백만원)만 지급될 예정이다"라는 답변을 들었습니다.
아무리 약관과 보험증권을 봐도 해당 내용이 없어 한참동안 입씨름을 하다 상급자와 추후 통화하는 것으로 마무리하고 제 나름대로 해당 보험 히스토리를 찾아보니, 2004년부터 제가 가입한 시점까지는 붙임과 같은 문구로 기재 하다가 2008년에 보험약관을 개정(사진 참조)하면서 31일 이상 가입금액의 100%, 61일 이상 가입금액의 100% 추가지급, 91일 이상 가입금액의 100% 추가지급과 같은 문구(보상담당자가 주장하는 바와 동일)로 내용을 정정한 것으로 확인하였습니다.
해당 문구에 대한 해석이 상이할 수 있음이 명명하여 약관을 개정한 것으로 사료되는 바, 이를 토대로 재차 지급액에 대해 논하고자 하는데 혹시 전문가분들께서 어찌 생각하는지 여쭙습니다.
항상 도움 주셔서 감사합니다.
안녕하세요. 강현석 손해사정사입니다.
질문자님이 캡처 해주신 내용만 보면 충분히 논리가 있는 주장으로 사료 됩니다.
다만, 간혹 보험약관을 개정 할 때 과거 보험까지 소급해서 적용하는 경우가 아주아주 간혹 있습니다.
그 내용이 있다면 보험사의 주장이 맞으면
그게 없다면 보험가입 당시 약관내용으로 보험금일 지급해야 됩니다.
안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.
장기간병자금은 약관에 나와있는 장기입원일수에 해당되는 금액을 보장받는것이 타당하다고 생각합니다.
예를들면 계속 입원일수가 61~90일에 해당되면 200%,
121일이상이면 400% 보장된다고 생각합니다.