B07 바이러스성 사마귀 실비 지급 문의

Question

농협 헤아림실손보험 2001

2020년1월 가입.

24년11월부터 25년7.1일까지 치료

L089 발바닥 냉동치료 다니고

진료확인서와 세부내역서 첨부하니

약관상 사마귀는 면책항목으로 지급심사 어렵다는 부결 카톡받앗습니다

찾아보니 B07/L089. 실비가 가능하다는 의견이 많은데

또 한 2009년 8월이후 가입자는 약관에 사마귀는 보장하지않는다 라는 명시가되어잇단 블로그 글도 확인은햇는데 명확하지않아서요

해당 병명코드로는 지급이 어려운걸까요?

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

사마귀는 실비에서서 보상이 제한되기도 합니다 보상이 가능한 경우도 있으나 보험사에 따라서 보상기준이 조금씩 차이는 있을 수 있습니다 의사의 치료목적이라는 소견서와 보험사에서의 현장조사가 진행되기도 합니다

Answer 2

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

해당 약관 전문 확인해보면, 보상하지 않는 항목에 '사마귀'라고 명시되어 있습니다.

따로 코드가 적혀있었고, 그 코드가 아닌 다른코드가 나왔다면 지급을 주장해서 받을 수 있겠지만, 이렇게 적혀있기에 부지급 사유가 명확하다고 보시는게 맞을 것 같스빈다.

아마 질문자님께서 본 사례는 구실손 가입자라 약관이 다르게 되어있는 케이스거나, 아주 예외적인 케이스일 가능성이 큽니다.

긍정적인 답변을 못드려서 아쉽지만, 답변이 되셨으면 좋겠네요.

Answer 3

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

2009년 이후 가입된 보험은 대부분 사마귀 치료를 면책하는 경우가 많아 보입니다.

미용이나 일상생활 목적으로 치료하는 경우는 보상 대상이 아닙니다. 치료 목적이 아닌 의학적 필요에 의한 치료라면 소견서와 함께 보험사에 재심사를 요청해보는 것도 방법입니다.

Answer 4

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

사마귀는 1세대 실손에서는 명확학게 규정되어 있지 않으며 면책사항에 나와 있지 않으면 보장하는 것으로 보면 됩니다. 2세대와 3세대 실손에서는 보장하지 않는 면책사항이 되었습니다. 그리고 2020년 1월에 가입한 농협 헤아림 실손 보험 2001 역시 보장하지 않는 면책사항으로 나와 있습니다. 면책사항에 나와 있지 않다면 의사의 치료목적 소견이 제시되어 있다면 사마귀에 대해서는 보상이 가능할 수 있습니다. 그래서 해당보험에서는 보상이 안되겠습니다.

Answer 5

안녕하세요. 김종훈 보험전문가입니다.

문의해주신 질문을 토대로 가입하신 상품 약관을 확인해봤습니다.

아쉽게도 보상하지 않는 질병에 사마귀로 정확하게 명시가 되어 있습니다..

약관에 명시가 되어 있었지 않았더라면 혹은, 외모적인 부분만이라는 것으로 지정이 되어 있었으면,

일상생활에 지장을 초래하여 치료목적으로 제거함 이라는정도의 소견서등으로 보상이 가능할것으로 보이나,

질문자님께서 가입하신 상품에서는 아쉽게도 보상이 면책입니다..

Answer 6

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

해당 내용을 확인해보셔야겠지만, 실손보험의 경우 2009년 이후에 가입한 보험의 경우 사마귀 치료와 관련된 것은 보장이 되지 않는다고 알려져 있습니다. 따라서 해당되는 농협 보험의 경우에도 이러한 것이 가능한지를 확인해보시는 것이 좋습니다만, 아마 이러한 것도 해당이 되지 못할 가능성이 높습니다. 이는 미용성 시술이라고 보기 때문입니다. 따라서 해당내용을 한번 더 확인 후 치료를 진행하시는 것이 좋겠습니다.