생명보험사 질병 수술비 동일 질병 다른 부위 부지급 관련 문의

Question

안녕하세요

저는 ㅎㄱ생명보험사 질병 수술비 보험을 가입한 사람 입니다.

제가 가입한 질병 수술비 보험은

일반적인 수술시 정액으로 보험금이 나오는 상품이고

동일 질병(질병코드 3자리 동일)시 연간 1회만 보장한다는 약관이 있습니다.

저는 가입하고 올해 04월 얼굴에 피지낭종 L72.0 발생하여 제거 수술을 하고 질병 수술비 보험금을 수령했습니다.

그런데 최근 한달전 어깨에 피지낭종 L72.0이 발생하여 제거 수술을 하고 보험금을 청구 했으나 보험 담당자 말로는

이미 04월에 L72.0 코드로 보험금을 받아서 중복이다

이번건은 부지급이다 라고 하길래 저는 어깨랑 얼굴은 엄연히
다른 부위이기 때문에 지급하는게 맞다 라고 의견을 표출했습니다.

담당 설계사는 아니지만 다른 설계사분들에게 질의한 결과
다른 부위이기 때문에 지급하는게 맞다라고 하시고

담당 주치의에게 질의 한 결과 얼굴은 피부고 어깨는 다른부위다 다른 질병으로 보아야하는게 맞다라고 하셔서 모든분의 의견이 저랑 같다 전달 드렸는데 자꾸 안된다 말만 반복하더니

일단 한번 내부적으로 이야기해보겠다고 하는데
혹시 제가 잘못 알고 있는건가요?

타 보험사는 다른부위면 칼 같이 지급하는데 제가 가입한 생명 보험사는 좀....; 모르겠네요ㅠㅠㅠㅠ

만약에 계속 부지급 결정이 나면 어떻게 대응해야할까요?

Answer 1

안녕하세요. 남현아 보험전문가입니다.

흥국이라는 보험사가 보험금 청구시 타 보험사보다

많이 까탈스럽게 굴긴 합니다.

그래서 개인적으로 해당 보험사 상품을 팔지 않습니다.

본론으로 위 청구 건은 보상 받을 수 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험사마다 다르지만 일반적으로 동일 질병이라도 부위가 다르면 보장 가능성이 높습니다.

담당자와 서류를 통해 명확한 설명을 받고, 필요하면 민원 제기나 금융감독원에 문의하는 것도 좋은 방법입니다.

Answer 3

안녕하세요. 보험전문가입니다.

동일 질환이라면 피부를 모두 한부위로 해석하는 보험사도 있습니다.

부지급시 명확한 면책내용이 확인되는 내용으로 서류를 받아보시는 것을 추천합니다.

Answer 4

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

선생님께서 정확하게 알고 계신겁니다. 담당자 교체를 하시는게 나을 듯 싶습니다. 설계사가 같은부위 다른부위도 모른다면 앞으로 어떻게 될지 모르니깐요. 얼굴과 어깨는 엄연히 다른부위인데 이걸 같은부위로 부지급처리 하려고 했다니...민원을 거셔도 됩니다.

도움이 되셧길 바래요~

Answer 5

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

우선 해당 경우에는 금융감독원에 민원을 제기하는 방법이 있습니다. 그렇게 할 경우 어느 정도의 조정을 기대할 수 있으니 만약 거부 시 고려할 필요가 있다고 봅니다.